Gedwongen behandeling bij Eetstoornissen

In het onderstaande worden teksten uit Antenne weergegeven die betrekking hebben op gedwongen opname en gedwongen behandeling bij eetstoornissen.

Ook is opgenomen het commentaar over dit onderwerp dat door SABN in april 2005 werd ingediend op de conceptrichtlijn voor de behandeling voor eetstoornissen.

Antenne 20, april 1983

Uit: BOEKBESPREKING
Titel:Magerzucht, meer dan afvallen.
Auteur:Margreet van Heeringen.
Uitgever:De Tijdstroom te Lochem in de reeks “Verpleegkundige studies”
Indien nog voorradig te bestellen bij: info@sabn.nl

De aanbevolen benadering kan misschien het best samengevat worden met twee zinnen uit het boekje: “Probeer een veilige vriend voor hen te zijn in plaats van een vriendelijke vijand” en “Vrijwel alles wat met dwang gebeurt heeft alleen maar negatieve in plaats van positieve gevolgen.”

Antenne 25, april 1984

25-07 Bulletin van de Cliëntenbond, 11 (1983), nr. 3, p. 4-5“In Santpoort worden mensen maanden en maanden geïsoleerd”.

Een felle aanklacht tegen de isoleerpraktijken die men in een psychiatrische kliniek toepast. In Santpoort zijn in de Brederodekliniek met 138 “geïnterneerden” alle 28 isoleercellen twee van de drie dagen bezet. Geïnterneerden zelf gaan vaak in de noodzaak van dwangmaatregelen geloven, omdat zij niet kùnnen aannemen dat zo iets afschuwelijks zou gebeuren zonder die noodzaak.
25-08 Bulletin van de Cliëntenbond, 11 (1983) nr. 3, p. 2-3 “Isolatie niet in het belang van geïsoleerde”.

Verslag van een protestactie tegen het isoleren van psychiatrische patiënten, waarbij leden van een actiegroep zich vastketenden voor het gebouw van de Regionale Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. De reacties van de regionaal inspecteur en de waarnemend hoofdinspecteur worden gegeven.
25-09 Dr. S. Grassian: “Psychopathological Effects of Solitary Confinement”. Am J Psychiatry 140 (1983): 1450

De auteur begint met erop te wijzen dat de literatuur over de gevolgen van het isoleren van mensen zeer schaars is. Reeds in 1890 veroordeelde het Hooggerechtshof in Amerika de isolering in verband met de ernstige gevolgen voor de geïsoleerde. De auteur heeft 14 gevangenen onderzocht, die gemiddeld 2 maanden geïsoleerd waren. Zij zijn daardoor ernstig gestoord geraakt. Het isoleersyndroom dat hij beschrijft is niet eerder in de recente medische literatuur beschreven, hoewel zijn waarnemingen sterke overeenkomst vertonen met Duitse publikaties uit de 19e eeuw.
Isoleren brengt ernstige psychiatrische risico’s met zich!.

Pag. 18: Zevende persoon
Vroeger mollig, moest van schoolarts afvallen, zette dit te ver door. Moeder waarschuwde de huisarts. Deze vond het niet verontrustend, verder gezocht. Opgenomen door internist, volgepompt, ontslagen, weer opgenomen, weer volgepompt, naar psychiater. Was flauwgevallen en kwam hierdoor op de interne afdeling, sondevoeding, nauwelijks begeleiding. Psychiater wilde haar opnemen op afdeling psychiatrie. Dit wilde ze niet, is weggegaan. Na 1 jaar weer opgenomen, op gewicht, ontslagen, gewicht zakte weer. Op psychiatrie opgenomen, beloningssysteem. Had zo’n angst hiervoor dat ze 1 kg per dag aankwam. Binnen 2 weken weer op gewicht.
Krijgt nu hulp vanuit de omgeving, van thuis heel veel steun: “Daar heb je veel meer aan”. Steeds was het zo dat het in het ziekenhuis goed ging, maar zodra ze thuis was, de ellende weer begon.

Antenne 43, december 1987 pag. 41
HET MERWEDE-ZIEKENHUIS IN DORDRECHT

In het algemeen neemt onze organisatie geen stelling voor of tegen bepaalde therapeuten of instellingen.
De lezer van onze publicaties (de brochure en ANtenne) weet echter dat wij van mening zijn dat van een therapie slechts dan gunstige resultaten verwacht mogen worden indien er een vertrouwensrelatie bestaat tussen de therapeut en de patiënte en haar omgeving.

Het is ons gebleken dat de opvattingen van de behandelende therapeuten in het Merwede Ziekenhuis te Dordrecht sterk afwijken van die welke binnen de Stichting leven. In het bijzonder ouders van minderjarige kinderen die de opvattingen van de Stichting ten aanzien van de behandeling van AN-patiënten delen, wordt met klem afgeraden hun kind zelfs maar in genoemd ziekenhuis te laten onderzoeken.

(Opmerking: Een minderjarige AN-patiënte werd tegen haar wil en die van haar ouders door de psychiaters Oudshoorn en Höppener aan een o.i. verwerpelijke behandeling onderworpen. De argumentatie van 170 pagina’s die voor het Medisch Tuchtcollege door de ouders werd aangevoerd zijn in mijn bezit en vormden destijds aanleiding dit bericht in Antenne te plaatsen. 11-03-2006 RS)

Antenne 43, december 1987, pag. 42-46

MIJN OPVATTINGEN OVER “BEHANDELEN”

Op de landelijke contactdag, die op 7 november in Driebergen werd gehouden, sprak mevrouw Dunbar, de schrijfster van het boek Catherine (zie de boekbespreking elders in deze ANtenne), over wat naar haar mening een gewenste behandeling van AN-patiënten is. Zij heeft zeven jaar haar dochter Catherine bijgestaan in haar strijd tegen AN en heeft ervaren wat medici en ziekenhuizen te bieden hebben. Na het overlijden van haar dochter heeft zij zich verder verdiept in dit onderwerp en zij liet haar ca. 100 toehoorders delen in haar opvattingen.
Hierna treft U een vertaling aan van het belangrijkste gedeelte van haar toespraak.
Hier worden alleen de passages die op dwang betrekking hebben gegeven.

Vandaag wil ik met U praten over de wijze waarop anorexia nervosa zou moeten worden behandeld. Ik heb er achteraf veel over geleerd.
Toen ik het verhaal van mijn dochter Catherine schreef, ontdekte ik al mijn eigen fouten en die van de medische wereld.

Het eerste, waar een AN-patiënte toe moet komen, is erkennen dat ze de ziekte heeft. Door dat te doen laat ze een stuk werkelijkheid toe dat voordien werd ontkend. Na die erkenning kan een mogelijkheid van verandering ontstaan. Geen hulp willen aanvaarden is geen weerspannigheid! Erkenning van de ziekte en willen genezen zijn essentiële voorwaarden. Een patiënte die ontkent dat ze ziek is en onder druk wordt gezet om naar de dokter te gaan, zal niet gemotiveerd worden om beter te worden.

Ervan uitgaande dat deze hindernis is overwonnen, moet het gesprek met de arts of andere hulpverlener zodanig verlopen, dat er een goede relatie met de patiënt ontstaat, die haar vertrouwen geeft en haar gevoel van eigenwaarde weer opbouwt. Naar mijn mening moet er in dat stadium niet over eten worden gesproken!
Veel van deze patiënten zijn vervuld met afkeer van zichzelf. Het is erg belangrijk om hen te helpen inzien dat ze lief zijn en dat ze moeten leren van zichzelf te houden. Hun gevoel van waardeloosheid is diep geworteld en bestaat al zo lang, dat ze bang zijn voor verandering en het loslaten van de valse werkelijkheid waarin ze leven en die de basis van hun zekerheid is geworden.
De taak van artsen en therapeuten is buitengewoon moeilijk. De patiënte zal haar negatief zelfbeeld pas laten varen, als zij er toe komt de bemoeienissen van de hulpverleners te vertrouwen en hun persoonlijke inbreng en capaciteiten op prijs te stellen. Het is niet gemakkelijk om dat allemaal aan de patiënte over te brengen, maar -wil de behandeling enige kans op succes hebben- dan is dat van vitaal belang teneinde haar vertrouwen in hen en in zichzelf te bevestigen.

Zodra de behandeling vrijwillig wordt geaccepteerd, kan de patiënte worden opgenomen in een gespecialiseerde afdeling van een ziekenhuis. Daar moet zij haar eigen kamer hebben en daar moet haar worden toegestaan zo veel (of zo weinig) van haar eigen bezittingen te hebben als zij wil.
Het nemen van beslissingen moet van haar worden weggenomen en alle verantwoordelijkheid moet door de goed opgeleide staf van de afdeling worden overgenomen. De gelegenheid om haar anorectische routine voort te zetten moet worden voorkomen. Zij kan zich aldus helemaal concentreren op haar taak (tot genezing) zonder de druk van het nemen van beslissingen te hebben.

Het is belangrijk dat ieder aspect van de AN wordt behandeld. Het is niet goed om de patiënte eenvoudigweg “op te kweken” tot een doelgewicht en haar te ontslaan, vaak in een ergere mate van verwarring dan ze was, toen ze net in net ziekenhuis werd opgenomen.
Deze vorm van behandeling is naar mijn mening schadelijk.

Ik zou hier ook de gedwongen opname willen vermelden. Dit rechterlijk ingrijpen, dat ertoe leidt dat een patiënte wordt gedwongen tot opname, behoort enkel te worden gebruikt in geval van uiterste medische noodzaak, bijvoorbeeld een leven-of-dood-situatie. In het geval van mijn dochter Catherine boezemde de gedwongen opname haar een verschrikkelijke angst voor het ziekenhuis in en vergrootte bij haar het gebrek aan vertrouwen in de medische stand.

Vertaling: P.J. Schefman

Antenne 45 april 1988

BEHANDELING VAN AN-PATIëNTEN IN KLINIEKEN (met name in Dordrecht)

In het decembernummer van ANtenne (43) plaatsten wij een waarschuwing tegen het consulteren van hulpverleners die werkzaam zijn in het Merwede Ziekenhuis in Dordrecht.
Wij vernamen thans dat de psychiatrische afdeling van genoemd ziekenhuis is opgenomen in het Algemeen Psychiatrisch Ziekennuis Grote Rivieren in Dordrecht.

De stafleden die verantwoordelijk waren voor de behandeling van Anorexia-patiënten in het Merwede Ziekenhuis zijn thans werkzaam in genoemd Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis. Onze waarschuwing uit ANtenne 43 geldt dus thans voor deze inrichting.

Wij ontvingen van een vader van een Anorexia-patiënte een zeer ernstige klacht over de toegepaste, zeer langdurige, behandeling van zijn dochter in een andere -ook in het westen gelegen- psychiatrische inrichting. Wij hebben deze klacht doorgezonden aan de directie van de desbetreffende inrichting en wij hopen en verwachten dat deze ons zal kunnen geruststellen. Indien er geen bevredigende reactie volgt, zullen wij in een volgende ANtenne ook een waarschuwing tegen deze inrichting opnemen.

De Stichting wil niet gaan optreden als een soort medisch tuchtcollege maar wèl kunnen zeer ernstige klachten door de Stichting worden doorgeleid naar de desbetreffende behandelaars of hun directie. Het is helaas zo dat er nog therapeuten zijn die menen dat bij AN alles is geoorloofd. Wanneer U of Uw kind het slachtoffer is van een behandeling die naar Uw mening niet door de beugel kan, wendt U zich dan onmiddellijk met Uw bezwaren tot Uw behandelaar; wil deze niet luisteren, wendt U zich dan tot de directie van de betrokken instelling en heeft dat ook geen resultaat, neemt U dan contact op met de Stichting. Het is niet onze ervaring dat de Stichting erg succesvol is met een benadering van de desbetreffende hulpverleners, maar in het uiterste geval kan een waarschuwing in ANtenne anderen er wellicht van weerhouden zich tot de instelling waarover het gaat te wenden

Antenne 48 , december 1988
A. Tomasoa en T. Kuipers: “Separeren: therapeuticum of noodmaatregel”; Tijdschrift voor Psychiatrie 30(1988)5,
p. 290-301.

De auteurs hebben een literatuurstudie gemaakt over het “separeren”, d.w.z. het opsluiten van psychiatrische patiënten en zij gaan na of deze maatregel therapeutisch effect kan hebben.
Het blijkt dat er nauwelijks uitspraken zijn over de vraag wanneer de separeerkamer gebruikt moet worden en wanneer niet. Zo blijft dit onderwerp in de sfeer van de potentiële wetsovertreding hangen, schrijven de auteurs.
En verder: “Vele psychiaters en onderzoekers zullen hun vingers niet willen branden aan een verdere evaluatie van deze overigens alledaagse behandelpraktijk”.
In ieder geval is er geen materiaal, op grond waarvan men tot de conclusie kan komen dat separeren een therapeutisch effect heeft.

Antenne 48, December 1988

Ik kan respect opbrengen voor een medicus of psychiater die eerlijk zegt: “AN of BN? Het spijt me, daarbij kan ik niet helpen”.
Dat respect kan ik niet opbrengen voor die zogenaamde deskundigen die maar wat aandoen en als het niet lukt, zeggen dat de patiënte niet wil of niet gemotiveerd is of, nog fraaier, therapie-resistent is. Laten wij toch beseffen dat hulpverleners die alléén maar belangstelling hebben voor het gewicht, die alléén maar naar de sonde grijpen, isolatiefoltering toepassen of zweren bij hun operante conditioneringprogramma’s en niet schromen patiënten en hun gezinsleden te kwellen onder het motto dat het niet anders kan, dat die mensen niet deugen.

Antenne 52 september 1989

IK DURF NIET AAN TE KOMEN

Hallo Antenne,
Ik heb nu zo’n 4 jaar AN. Ik ben 17 jaar en al bijna 3 jaar uit huis door de vele behandelingen die ik achter de rug heb. Ik zal vertellen hoe het de afgelopen jaren is gegaan.
Ik ben gaan afvallen met oud en nieuw 1985-1986. Eind ’85 had ik al last van enorme bewegingsdrang, vooral oefeningen enz. Na oud en nieuw ben ik gaan braken. Ik braakte eerst alleen het snoep eruit en later alles wat ik at. Ik moest naar de dokter, kreeg medicijnen en moest stoppen. Dit deed ik niet. Ik bleef doorgaan. Op een gegeven moment kwamen mijn ouders erachter en moest ik weer naar de huisarts. Toen ben ik gaan lijnen. Ik ging steeds minder eten. Ik had caloriearme dagen en “gewone” dagen. Ik gooide op school mijn brood weg en at thuis koek of zoiets. ‘s Avonds at ik ook steeds minder. Op vakantie deed ik veel aan sport. Na de vakantie ging ik steeds minder eten en kwam bij een psychiater. Toen ben ik calorieën gaan tellen. Er kwamen steeds meer dagen net zo weinig mogelijk eten. Op een gegeven moment kon ik niets meer eten.
Ik huilde, huilde en was doodop. Toen ben ik opgenomen.
Na 3 maanden kwam ik thuis en walgde van mezelf. Ik ben toen weer minder gaan eten en at op het laatst weer bijna niets. Toen wilde ik dat het beter ging. Ik ben toen opgenomen in België. Ik zat in een groep met allemaal mensen met AN. Ik voelde me dik en wilde afvallen. Dit kon niet vanwege mijn faseprogramma. Na veel dwang ben ik na 6 maanden ontslagen.
Ik at gelijk al minder en al vlug niets neer. Ik wilde dood en was ontzettend depressief. Ik werd opgenomen op de PAAZ- afdeling. Ik kon op dezelfde voet blijven doorgaan. Ik wilde afvallen. Op een gegeven moment werd er ingegrepen en kreeg ik een faseprogramma. Ik viel nog af door hyperactiviteit maar at wel. Toen kreeg ik op de kinderafdeling van hetzelfde ziekenhuis sondevoeding. Ik at weer en kwam langzaam aan.
Na 7 maanden opgenomen te zijn geweest, ging ik naar Rotterdam om de maatschappij weer in te kunnen. Het ging een tijdje goed, toen viel ik toch weer af door hyperactiviteit. Dit werd verboden en ik ging steeds minder eten. Op een gegeven moment ging ik in hongerstaking, wilde afvallen, zo veel mogelijk, om serieus genomen te worden. Toen volgde een opname in Den Haag. Met sondevoeding én eten later erbij kwam ik aan, hoewel ik niet echt wilde.
Nu ben ik vrij in het pakken en regelen van mijn eten. Ik voel me vergeleken met anderen vaak een “vreetzak”. Ik ben de laatste weken aan het twijfelen of ik hier wel mee verder ga of niet. Ik ben doodsbang om aan te komen. Ook om te genezen. Ik twijfel nu of ik verder wil. Ook twijfel ik of er überhaupt mensen zijn die doodsbang zijn om aan te komen, maar ook niet willen afvallen, want wat gaat “men” dan doen?
Alsjeblieft, help me te beslissen.

Antenne 53

OPGESLOTEN?

Beste Antenne,

Hier mijn verhaal. Ik vind het moeilijk om het op te schrijven.
Als kind zijnde was ik erg dik, en ik werd er thuis en in mijn omgeving mee gepest.
Op mijn zesentwintigste was ik erg zwaar. Daarna is mijn AN begonnen. Ik droogde helemaal uit en viel vele kilo’s af. Toen volgde er een opname in het ziekenhuis waar ik aan het infuus gelegd werd, maar daar hadden ze niet door dat ik AN had. Ik ben toen ook geopereerd aan mijn galblaas, en ontmoette er nog een oud-collega (ik heb zelf mijn opleiding in dat ziekenhuis gedaan). Ik heb aan haar mijn verhaal verteld: over mijn problemen (psychisch) en mijn zelfmoordpogingen.
Toen kwam ik op de neurologie-afdeling terecht. Ik at en dronk weer niet dus ik droogde uit. Toen kreeg ik een hypo in beide benen. Dit is erg pijnlijk, maar voor de rest werd er niks gedaan. Ja, af en toe een gesprekje.
Na 3½ maand ben ik overgeplaatst naar een huis voor mensen met neurosen en psychosen. Daar ben ik anderhalf jaar geweest en ik deed veel zelfmoordpogingen, maar mijn AN werd niet herkend. Soms at ik wel en soms niet. Ik was wel mager, maar werd niet gewogen.
Na die anderhalf jaar ben ik overgeplaatst naar een gezinsvervangend tehuis en heb ik vrijwilligerswerk gedaan. Dit heb ik drie maanden volgehouden. Toen volgde weer een zelfmoordpoging en ben ik op een PAAZ (Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis; redaktie) terecht gekomen. Eerst in de separeer (isoleercel; redaktie) en daarna gewoon op de afdeling. Daar onderkenden ze mijn AN wel, en had ik een vaste begeleidster. Met haar had ik gesprekken. Daar at ik ook niet. Toen ben ik tijdelijk opgenomen in het ziekenhuis voor sondevoeding. Na twee weken kon ik weer terug. Als ik onder mijn gewicht kwam, kreeg ik weer sondevoeding en dat gebeurde vrij vaak: ik viel snel af. Ik gebruikte ook veel laxeermiddelen en was erg suïcidaal. Ik ben zeven maanden op de PAAZ geweest en werd toen overgeplaatst naar een psychiatrisch ziekenhuis in Amersfoort. Daar ben ik nu vier jaar, maar mijn AN blijft. Als ik te weinig weeg krijg ik weer sondevoeding en dat gebeurt vrij vaak.
Ik ben in 1987 drie maanden thuis geweest (bij mijn verloofde) en in dagbehandeling. Na die drie maanden ging het weer mis (zelfmoordpoging) en werd ik weer in die inrichting opgenomen. Vaak in de separeer, waar ik ook met handen en voeten vastgebonden werd. Weer veel zelfmoordpogingen die allemaal mislukt zijn. Ik zie het leven zo echt niet zitten: elke keer weer die sondevoeding onder dwang (ik heb een rechterlijke machtiging - d.w.z. gedwongen opname, red.) die toch niet helpt want ik val steeds weer af. Ik zit nu al twee jaar op een afdeling voor langdurende behandeling en ze doen niks aan
mijn AN, alleen af en toe sondevoeding. Ik wil er wel vanaf maar hier lukt het niet.
Ik heb nu informatie aangevraagd bij de Ursula-kliniek in Wassenaar. Misschien dat ze me daar kunnen helpen, als ik hier weg kan komen. Ik zit nu op een gesloten afdeling en heb geen vrijheden.
Herkent iemand dit? Het gevoel heen en weer geslingerd te worden? Ik ben wanhopig. Ik heb nu 6½ jaar AN.

Antenne 53

Hoe lezen jullie ‘ANtenne”?

Beste Antenne,

Ook ik heb last van AN, sinds ongeveer acht jaar. Ik ben achtentwintig jaar en was in een paar maanden veel afgevallen. Ik mag van m’n psychiater niet onder een bepaald gewicht komen. Anders moet ik naar het ziekenhuis voor sondevoeding, wat al ettelijke malen gebeurd is. Je kunt je gewicht lang verbloemen met kleding (zware) en veel drinken vóór je op de weegschaal stapt. (In het ziekenhuis pompen ze je vol sondevoeding en dan kun je weer opnieuw beginnen met braken en laxeren).
Ik ben bijna drie jaar opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis in Leidschendam. Het eerste half jaar wisten ze niet dat ik AN had. Ik wilde er zelf ook niet echt in geloven. Daarna viel het afvallen wel op en na een paar zelfmoordpogingen ben ik toen op de gesloten afdeling beland. Daar hebben ze eerst één jaar alleen aan m’n AN gewerkt (wat overigens geen zier geholpen heeft). Hoe meer aandacht ze eraan besteedden, hoe harder ik af wilde vallen.
Ik heb nu twee keer het blad “ANtenne” gelezen, maar ik ben bang dat het juist een averechtse werking heeft. Of hebben meer mensen dat in het begin? Ik word bevestigd in het
afvallen als ik de verhalen lees. En de verhalen van mensen die eraf zijn, komen me heel onwerkelijk voor.
Graag zou ik hier reacties op willen hebben. Ik vraag me af hoe dat bij anderen gaat.
Groeten, M.

Antenne 66 december 1991 (helaas nog niet gedigitaliseerd)

66-01 Hierin wordt een artikel ( Ratnasuriya et al 1991) besproken dat uitermate schokkend is omdat het meldt hoe het is afgelopen met 40 patiënten die in het beroemde Londense Maudsley hospitaal zijn behandeld . Slechts met twee van hen gaat het na 20 jaar goed. Desondanks durft men te schrijven dat het nooit te laat is om een krachtig behandelingsprogramma te proberen. (Opmerking: de meest krachtige propagandisten van gedwongen behandeling komen uit de Maudsley kliniek.

66-02 Hierin wordt een artikel van Prof. Hilde Bruch uit 1974 besproken waarin zij in een vlammend betoog zich keert tegen het afdwingen van gewichtsvermeerdering. Zij is ervan overtuigd dat zulke behandelingen een iatrogeen (ziekteverergerend) effect hebben. Ik heb meerdere vergeefse pogingen gedaan dit artikel in de Nederlandse Richtlijn genoemd te krijgen.

Antenne 70, augustus 1992
Dinsdag 7 juli j.l. besteedde de VARA in Achter het Nieuws aandacht aan dwang bij mensen met anorexia nervosa: wanneer zij moeten, maar niet willen eten.

Dit naar aanleiding van het volgende. In Engeland is een zestienjarig meisje met anorexia, dat wegens ondergewicht was opgenomen in een ziekenhuis, veroordeeld tot eten. Zij bleef namelijk voedsel - via een sonde - weigeren. Ze trok herhaaldelijk de buisjes waarmee ze gevoed werd uit haar neus, waarop haar armen in het gips werden gezet. De rechtbank werd gevraagd om een uitspraak te doen.

De rechtbank besloot dat het meisje gevoed moést worden, ook al wilde ze dat zelf niet. Deze uitspraak geldt niet alleen haar, maar heeft consequenties voor alle zestien- en zeventienjarigen die tot nu toe het recht hadden om medische behandeling te weigeren.
Haar advocaat over haar drijfveren om niet te eten: het is nooit haar bedoeling geweest om zichzelf te doden. Ze heeft psychologische problemen die ze onder controle houdt door een laag gewicht te handhaven.
Mevrouw Weeda-Mannak: zo’n situatie heeft zich in Nederland ook twee keer voorgedaan en de uitspraak is in beide gevallen hetzelfde geweest als nu in Engeland.

I., een ex-patiënte, over haar therapie: mijn privileges werden me afgenomen, zoals het dragen van kleren, vrij rondlopen, post, telefoon, bezoek. Dat moest ik terugverdienen door in gewicht toe te nemen. Dat ging natuurlijk niet, ik kón niet in gewicht toenemen; ik had anorexia.

Een klinisch-psychologe over de situatie waarmee ze geconfronteerd wordt wanneer patiënten niet willen eten: binnen die situatie beslissen we wél voor mensen, omdat we het gevoel hebben dat ze zo door hun ziekte opgeslokt worden, er zo door meegesleept zijn dat ze niet neer kunnen doen wat eigenlijk het beste voor ze zou zijn.

H., ook een ex-patiënte, over de buitenwereld die vaak denkt dat mensen die niet meer eten eigenlijk dood willen: Ik wilde echt niet dood, ik wilde juist leven. En juist omdat ik wilde leven, en echt niet wist hoe ik dat moest doen: hoe ik nee kon zeggen tegen andere dingen, hoe ik mijn kracht anders kon gebruiken, hoe ik puur vrij kon leven. Ik wist niet hoe ik dat doen moest, het was een hulproep.

I.: toen ik daar kwam had ik vertrouwen in de behandelaars en dat vertrouwen is schandelijk misbruikt.

H.:Na het inbrengen van de sonde voelde ik me machteloos en dacht, nú is het helemaal afgelopen, nu kan ik maar beter dood gaan, nu heb ik helemaal niets meer.

De klinisch-psychologe: ik denk dat bij veel anorexiapatiënten “aandringen” al heel snel als “dwingen” ervaren wordt, omdat zij heel slecht nee kunnen zeggen.
Dus je moet als behandelaar goed weten dat je soms meer dwang uitoefent dan je je bewust bent.
Maar ik doe het in zo’n geval wel, omdat ik bij een jong iemand denk: “Er kunnen nog heel veel goede jaren komen en zelf kun je op dit moment niet meer helemaal goed zien hoe het in elkaar zit”.

I.: De behandelaars nemen de macht over, die nemen de beslissing voor je. Ze stoppen je vol met sondevoeding en dat is het; als je maar aankomt. Maar zo werkt het dus niet.
Mevr. Weeda-Mannak: Wat je moet proberen is het gewicht te veranderen door verandering van het eetgedrag. Ik denk niet dat dit door middel van sondevoeding zou moeten. Als je denkt aan sondevoeding dan is er ook de mogelijkheid, als iemand dat wil, om het te laten drinken.

H.: Sondevoeding vind ik spelen met iemands leven. Je geeft ze niet het leven, maar nog eerder de dood.

Antenne 83

Nr. 83-13: Eetproblemen bij kinderen

Verslag van een symposium dat op 10 juni 1994 in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht werd gehouden over eetproblemen bij vooral jonge kinderen.
Eén van de boodschappen die sprekers aan de ouders geven is dat dwang een negatief effect heeft ("Ouders moeten voorkomen een machtsstrijd aan te gaan want die verliezen zij altijd").

Hoe ik er vanaf ben gekomen

Na 7 jaar anorexia/boelimia wil ik zelf vertellen hoe ik er vanaf ben gekomen en wat ik heb doorgemaakt.

Achttien jaar was ik toen het echt begon. Daarvoor lijnde ik wel eens of at een paar dagen niet, maar nooit echt extreem. Mijn vriendje zei me, nadat ik na veel aandrang mee was gaan zwemmen "Je bent inderdaad dik". Een schok kreeg ik, en ik at niets meer, het was meteen heel extreem. Ik viel maar af. Mijn ouders waren radeloos. Ze kregen de raarste adviezen van vastbinden etc. Waar ik ontzettend kwaad om werd. De laatste dagen dronk ik alleen maar water en lag op bed. Ziekenhuisopnames volgden en psychiatrische inrichtingen etc. Eerst kwam ik aan de sondevoeding, verschrikkelijk!! Toen, eenzame opsluiting op een kamertje op een PAAZ-afdeling. Na ± 1 jaar kwam ik in een psychotherapeutisch dagcentrum. Waar ik, na het zien van het een en ander, laxeertabletten ging gebruiken. Ik viel opnieuw af en kwam weer op de PAAZ. Waar, toen ik eenmaal een stukje van mijn vrijheden terughad, mijn eetbuien zich aandienden.

Dag, beste ANtenne

Ik wil gewoon een korte brief schrijven voor al mijn lotgenoten.
Toen ik 17 jaar was sloop "t bij naar binnen. Eerst AN en even later ook BN. Ziekenhuisopname, een psycholoog, weinig wegen. Thuis leven op de bank en niks meer kunnen en niks meer willen. Eten in mijn hoofd, 24 uur per dag. Proberen te werken in een restaurant en uit bittere nood een opname in de Ursula.
Wat moest ik anders? Ik had al 16 maanden op de wachtlijst gestaan. Twee opnames van ± 3 maanden draaiden uit op een totale ramp.
Te massaal, teveel dwang, ik moest alles en mocht niks, en ik had er nog wel zoveel van verwacht.
Na de 2e keer gewoon op straat gedumpt te zijn voelde ik me zo alleen. Ik zou er nooit vanaf komen en iedereen zei dat ik niet wilde. Ik voelde me de schuld van alles. De hartoperatie van mijn vader, het kapot maken van mijn gezin, het huwelijk van mijn ouders dat op klappen stond.
Zonder mij zou alles beter zijn .... maar de poging mislukte.

Antenne 99, juni 1997

GEDWONGEN OPNAME EN DWANGBEHANDELING BIJ EETSTOORNISSEN
Ineke van Wijk

Regelmatig komen bij de Stichting vragen binnen over gedwongen opname en dwangbehandeling bij eetstoornissen. Dit zijn maatregelen die alleen in noodgevallen kunnen worden genomen, en bij wet zijn geregeld (de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, de BOPZ). In dit stuk wordt ingegaan op de juridische achtergronden van gedwongen opname en dwangbehandeling. De wettelijke regels zijn uiteraard niet speciaal opgesteld voor eetstoornissen.

Gedwongen opname
Iemand onvrijwillig opnemen in een psychiatrisch ziekenhuis is een uiterste maatregel, toe te passen in gevallen dat het echt niet anders kan. Vrijwel iedereen zal het erover eens zijn dat, voor zover een patiënt al enigszins gemotiveerd is om iets te veranderen aan zijn/haar situatie, deze motivatie door een dwangmaatregel geheel teniet kan worden gedaan. Gedwongen opname kan via een rechterlijke machtiging (RM), af te geven door de rechter, of via een inbewaringstelling (IBS), een spoedmaatregel af te geven door de burgemeester.

Rechterlijke machtiging (RM)
Een rechterlijke machtiging wordt aangevraagd als er geen haast is bij een gedwongen opname. Om iemand via een rechterlijke machtiging te kunnen opnemen, moet aan vier criteria zijn voldaan:
1. de patiënt is niet bereid zich vrijwillig te laten opnemen;
2. hij/zij veroorzaakt gevaar (voor zichzelf of anderen; bij gevaar voor zichzelf kan het gaan om suïcidaal gedrag, zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing e.d.);
3. dit gevaar wordt veroorzaakt door een psychische stoornis;
4. er is geen minder ingrijpende manier dan een dwangopname om het gevaar af te wenden.

Een RM gaat als volgt in het werk: De RM kan worden aangevraagd door de echtgenoot van de patiënt, dan wel degene met wie de patiënt duurzaam samenleeft, de ouders en andere meerderjarige bloedverwanten, en de voogd, de curator of de mentor van de betrokkene. De aanvraag moet worden gedaan bij de officier van justitie die werkt in het arrondissement waar de betrokkene woont dan wel feitelijk verblijft; als de betrokkene reeds is opgenomen dan moet de aanvraag worden ingediend bij de officier van justitie in het arrondissement waarin het ziekenhuis ligt. Bij de aanvraag moet een recente geneeskundige verklaring worden gevoegd; indien de patiënt nog niet is opgenomen door een onafhankelijke psychiater, anders door de behandelaar. De officier legt de aanvraag en de verklaring dan voor aan de rechter, tenzij hij de RM niet nodig vindt. De officier van justitie kan overigens ook ambtshalve, dus zonder een aanvraag van partner of familie, een RM vorderen.
Via de Raad voor de Rechtsbijstand krijgt de patiënt een advocaat toegewezen. De rechter hoort de patiënt in aanwezigheid van de advocaat. Er kunnen getuigen en deskundigen worden opgeroepen en gehoord. Ook de patiënt kan hierom vragen. De rechter beslist vervolgens zo snel mogelijk omtrent de RM.
Bij een RM gelden strikte termijnen waarbinnen moet worden beslist en gehandeld. Indien deze worden overschreden dan vervalt de RM en eindigt de opname.
De eerste RM duurt maximaal 6 maanden, maar een RM kan ook voor een kortere tijd worden afgegeven. De eerste RM word wel de voorlopige RM genoemd. Daarna kan de RM steeds met maximaal een jaar worden verlengd en na verloop van vijf jaar telkens met maximaal twee jaar.
Een RM is overigens ook op eigen verzoek mogelijk. Als iemand zich vrijwillig laat opnemen, maar dan al weet dat hij of zij de behandeling op een bepaald moment te moeilijk zal vinden en niet zal willen voortzetten, dan kan hij of zij zelf een RM aanvragen. Overigens moet er voor een RM op eigen verzoek ook sprake zijn van gevaar veroorzaakt door een psychische stoornis, dat niet op andere wijze dan door opname kan worden opgevangen.

Indien de betrokkene het niet eens is met de beslissing van de rechter tot verlening van de RM dan kan hij of zij in cassatie gaan bij de Hoge Raad. Deze beoordeelt of de beslissing van de lagere rechter correct is. Het is echter een beperkte beoordeling; er wordt gekeken of het recht juist is toegepast en of de beslissing niet "onbegrijpelijk" is. Er wordt niet gekeken naar de feiten; de Hoge Raad beoordeelt niet zelf of er sprake is van gevaar.

De inbewaringstelling (IBS)
De IBS is een spoedmaatregel, toe te passen bij acuut gevaar. Er is dan niet voldoende tijd om een RM aan te vragen. Om iemand via IBS te laten opnemen dient aan dezelfde vier criteria te zijn voldaan als bij een RM, zij het dat het om een acuut gevaar moet gaan en het vermoeden van een psychische stoornis voldoende is:
1. De betrokkene is niet bereid zich vrijwillig te laten opnemen.
2. De situatie brengt acuut gevaar met zich mee.
3. Het ernstig vermoeden bestaat dat dit gevaar door een stoornis van de geestvermogens wordt veroorzaakt.
4. Het gevaar kan niet door personen of instellingen buiten het psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend.

De procedure voor een IBS is als volgt: Een arts, doorgaans een onafhankelijke psychiater, kijkt of aan de criteria is voldaan. Zo ja, dan stuurt deze arts een geneeskundige verklaring naar de burgemeester, die op basis van deze gegevens beslist of er een IBS moet komen. De burgemeester stuurt dan een beschikking tot inbewaringstelling naar de patiënt. Deze wordt dan direct opgenomen. De burgemeester stuurt tevens bericht aan de Raad voor de Rechtsbijstand, die een advocaat toewijst aan de patiënt.
De burgemeester stuurt een kopie van de IBS naar de officier van justitie. Als deze de IBS terecht vindt, dan schakelt hij de rechter in. De rechter hoort de betrokkene en besluit dan of de IBS wordt voortgezet. Die duurt dan nog maximaal drie weken.
De tijd tot aan de rechterlijke beslissing meegerekend beslaat IBS maximaal vier weken. Alleen als er aansluitend een rechterlijke machtiging wordt aangevraagd duurt de IBS maximaal zeven weken. Burgemeester, officier van justitie en rechter zijn aan strikte termijnen gebonden. Indien een van die termijnen wordt overschreden, houdt de IBS onmiddellijk op.

Een IBS kan overigens ook worden aangevraagd als iemand al opgenomen is, bijvoorbeeld als die persoon besluit te vertrekken, terwijl de behandelaren menen dat dit acuut gevaar voor deze persoon of anderen oplevert.
Tegen de beslissing van de rechter tot voortzetting van de IBS staat geen hoger beroep of cassatie open.

Dwangtoepassing bij behandeling
Wanneer iemand onvrijwillig is opgenomen betekent dit nog niet dat deze persoon ook gedwongen behandeld kan worden. Ook voor de behandeling van onvrijwillig opgenomen personen geldt een toestemmingsvereiste. Dit houdt in dat de patiënt goed is geïnformeerd over de behandeling, heeft begrepen waar het om gaat, en daartoe toestemming heeft gegeven. Zo spoedig mogelijk na gedwongen opneming wordt er dan ook in overleg met de patiënt een behandelingsplan opgesteld.
Slechts in uitzonderingssituaties mag dwangbehandeling plaatsvinden of mogen "middelen en maatregelen" worden toegepast.

Dwangbehandeling
Zo snel mogelijk na een gedwongen opneming wordt in overleg met de patiënt een behandelingsplan opgesteld. Het kan echter gebeuren dat er geen overeenstemming wordt bereikt over het behandelingsplan of dat de patiënt eerst instemt met het plan, maar zich later tegen (een deel van) de uitvoering ervan verzet. In die situaties kan worden overgegaan tot dwangbehandeling, wanneer dat noodzakelijk is ter afwending van ernstig gevaar. Overigens, alleen het deel dat volstrekt noodzakelijk is ter afwending van ernstig gevaar kan onder dwang worden uitgevoerd. De rest van het behandelingsplan kan dus niet worden opgelegd.
Bij "ernstig gevaar" hoeft het niet te gaan om een acute noodtoestand, het kan zich ook bij een progressieve psychiatrische ziekte voordoen als een voortdurende achteruitgang van een patiënt, noodzakelijkerwijs leidend tot de dood, indien er niet wordt ingegrepen.
De behandelaar is verplicht de geneesheer-directeur over de dwangbehandeling te informeren en deze dient de geneeskundige inspecteur voor de geestelijke volksgezondheid in te lichten over de dwangbehandeling. Na afloop van de dwangbehandeling kijkt de inspectie of de dwangbehandeling terecht en zorgvuldig is toegepast.

Middelen en maatregelen
De Wet BOPZ voorziet ook in toepassing van "middelen en maatregelen" onder dwang. Dit zijn tijdelijke manieren om een ernstige noodsituatie te keren. Op het moment dat de noodsituatie voorbij is, worden ze dan ook direct stopgezet. Een van de middelen en maatregelen die in de wet is geregeld is de toediening van vocht en voedsel door middel van een infuus of sonde.
Middelen en maatregelen mogen niet langer dan zeven dagen worden toegepast. Als dwang dan nog steeds noodzakelijk is moet worden overgegaan op dwangbehandeling. Dit lijkt een kwestie van door de kat of de hond gebeten worden, maar een "voordeel" van dwangbehandeling is dat het daarbij gaat om de uitvoering van het behandelingsplan, het gaat daarbij dus om verbetering of genezing van de stoornis. Middelen en maatregelen zijn puur bedoeld om een noodsituatie op te heffen en dus niet in eerste instantie op verbetering of genezing van de stoornis gericht; het gebruikte middel hoeft ook niet in het behandelingsplan te staan.

Dwangtoepassing bij eetstoornissen
Het is dus in beginsel mogelijk dwang toe te passen bij eetstoornissen, indien de eetstoornis heeft geleid tot een (potentieel) levensbedreigende situatie.
In de praktijk worden dwangopname en -behandeling zelden toegepast bij eetstoornissen. Indien het gebeurt gaat het doorgaans om ernstige anorexie waarbij de patiënt een levensbedreigend gewicht heeft bereikt, maar niet bereid is om hulp te accepteren.

Dwangopname op zich zal dan echter meestal niet voldoende zijn. Iemand met een levensbedreigend ondergewicht moet aankomen om buiten levensgevaar te raken. Dat betekent eten, bij voorkeur normaal voedsel, anders via sonde of infuus. In het gunstigste geval kan een dwangopname wellicht een patiënt doen beseffen hoe ernstig de toestand is, zodat deze bereid zal zijn mee te werken aan een behandelingsplan ("als ik hier toch zit, kan ik net zo goed proberen iets ten goede te veranderen"). In veel gevallen zal een dwangopname waarschijnlijk echter het omgekeerde effect hebben. De dwangopname kan maken dat de patiënt nog meer houvast zal zoeken in het niet-eten. Dwangbehandeling, in de vorm van gedwongen voeden, is dan nodig om het levensgevaar af te wenden. Want, hoewel aankomen in gewicht niets zegt over verbetering of genezing van een eetstoornis, is het wel de enige mogelijkheid om te voorkomen dat iemand doodgaat.

Blijft de vraag hoe lang men door moet gaan met het gedwongen voeden. Soms wordt ervoor gekozen te stoppen op het moment dat het gewicht niet meer levensbedreigend is, een paar kilo aankomen kan daarvoor al voldoende zijn. Het gaat dan echter nog steeds om een zeer laag gewicht en dat kan binnen de kortste keren weer gedaald zijn tot een levensbedreigend niveau.
Het is meestal te prefereren om langer door te gaan met gedwongen voeden (en daarnaast natuurlijk blijven proberen de patiënt te motiveren normaal te gaan eten). Juridisch valt er dan over te twisten of in zo"n geval nog wel gesproken kan worden van "volstrekt noodzakelijk ter afwending van een ernstig gevaar". Op zich is dat wel verdedigbaar, indien dat wordt afgezet tegen de noodzaak om telkens opnieuw een dwangbehandeling toe te passen. Ook bij langer doorgaan met voeden is succes natuurlijk niet verzekerd, maar een verschil in gewicht van 10 kilo is misschien het verschil tussen dood willen, althans daar onverschillig tegenover staan, en willen leven. Hoe minder extreem het gewicht, hoe meer ruimte er komt in het hoofd van de patiënt om anders tegen zaken aan te kijken.

Naast de vraag hoe lang men door moet gaan met gedwongen voeden is er dan nog de vraag hoe vaak men dit moet blijven doen. Er zijn patiënten waar, ondanks dat zij herhaalde malen (onder dwang) zijn opgenomen en gevoed, geen verbetering optreedt. Op een gegeven moment zullen familie en behandelaren zich daarbij moeten neerleggen en de keus om al dan niet te leven aan de patiënt laten. Je kunt iemand niet levenslang gedwongen laten leven.

TOT SLOT
Dwang, of het nu om opname of behandeling gaat, is een allerlaatste redmiddel. Patiënten oordelen zelden positief over het effect ervan; in de meeste gevallen stellen zij dat de dwangtoepassing meer schade heeft aangericht dan dat zij er baat bij hebben gehad. Zeker wanneer het gaat om een eetstoornis, een stoornis waarbij gevoel van machteloosheid ten aanzien van het eigen leven en een extreme behoefte aan controle daarover vaak bij uitstek aan de orde zijn, kan dwang een funest effect hebben. Soms is het echter niet te vermijden. Goed geïnformeerd zijn over de procedures rondom dwang en de rechten die een patiënt heeft geeft dan wellicht nog enig houvast en gevoel van controle.

Verdere informatie is te vinden in de brochures van de Serie Rechten in de psychiatrie van de Stichting Patiëntenvertrouwenspersoon Geestelijke Gezondheidszorg te Utrecht.

Titels:
1. De gedwongen opname in het psychiatrisch ziekenhuis;
2. Uw rechten in het psychiatrisch ziekenhuis;
3. Klachten over het verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis;
4. Ontslag en verlof uit het psychiatrisch ziekenhuis.

De brochures zijn te verkrijgen bij de patiëntenvertrouwenspersoon en de patiënten-/bewoners-raad van het psychiatrisch ziekenhuis en bij de Stichting Patiëntenvertrouwenspersoon Geestelijke Gezondheidszorg (PVP), F.C. Donderstraat 9, 3572 JA Utrecht, tel: 030-2718353.
Ineke van Wij

Antenne 100

100-13 Charcot’s comments on the therapeutic role of isolation in the treatment of anorexia nervosa, J.A. Silverman, Int.J.Eat.Disord. 21: 295-298, 1997.

De befaamde 19e eeuwse psychiater Charcot had een duidelijke mening over de behandeling van anorexia nervosa: de patiënt opsluiten, isolering dus. Als redenen hiervoor geeft hij aan dat de patiënte weg moet zijn van de plaats waar de ziekte begonnen is en geen contact moet hebben met familie of vrienden voordat er een stap richting herstel kan zijn. In dit artikel wordt ter illustratie een prachtig geschreven “glory-story” weergegeven van een patiënte die op sterven na dood was en door de ouders weg te sturen, weer herstelde van haar ernstige AN. Over de hier beschreven isolering bestaat door de jaren heen een controverse. Door Charcot’s beroemdheid gold in de negentiende eeuw zijn visie op de behandeling in Frankrijk als een gebod.

Antenne 104

104-01 Signpost, the newsletter for Eating Disorders Association, February 1998.

Het hoofdartikel in dit nummer gaat over de fouten die bij klinische opname van anorexia patiënten worden gemaakt. De belangrijkste is wel die waarbij de behandelaars slechts of in hoofdzaak belangstelling hebben voor het gewicht. Wanneer het lichamelijke herstel niet parallel loopt met het psychische herstel is men zinloos bezig. Er wordt op gewezen dat bekende behandelaars (Treasure, Todd en Szmukler) benadrukken dat nazorg minstens zo belangrijk is als opname. Opname in de kliniek moet als een eerste stap beschouwd worden en niet als de methode tot genezing. Zonder nazorg is terugval haast onvermijdelijk. Hoewel een laag gewicht levensbedreigend kan zijn, kan bij AN een normaal gewicht net zo riskant zijn: overgeven, laxeermiddelen en zelfmoord zijn dan de risico’s.
De boodschap is duidelijk: klinische opname zonder nazorg is geen behandeling maar op zijn best geld- en tijdverspilling en op zijn slechtst mishandeling. Verder is er een brief van een patiënte die slecht op Prozac reageerde (zij werd kennelijk niet goed door haar arts begeleid, zij behoorde tot de kleine groep van mensen die van dit soort middelen hypomaan wordt). Een andere AN-patiënte beschrijft hoe zij tegen haar wil met een machtiging van de rechter werd opgenomen. Eenmaal opgenomen onderging zij een ECT-(elektroshock-)behandeling die effectief was. De schrijfster wijst er op dat in Engeland iemand die gedwongen wordt opgenomen volgens de wet recht heeft op passende nazorg. Een BN-patiënte schrijft hoe zij erin slaagde om met behulp van een zelfhulpboek van haar eetverslaving af te komen.

Antenne 115

115-03 Compulsory treatment in anorexia nervosa; R. Ramsay, A. Ward, J. Treasure and G.F.M. Russell; British J. of Psychiatry, 175 (1999) p. 147-153.

Tussen 1983 en 1995 werden er in het Maudsley ziekenhuis in Londen 81 patiënten, lijdende aan AN opgenomen en behandeld op grond van een gedwongen opneming. Zij werden vergeleken met een even grote groep vrijwillig opgenomen patiënten.
Het bleek dat in een groot aantal opzichten (ook qua gewicht) de groepen identiek waren; de gedwongen opgenomen groep bleek vaker (net significant) als kind seksueel misbruikt te zijn of lichamelijke mishandeling meegemaakt te hebben, waren al vaker eerder opgenomen geweest voor AN en toonden in zeer significante mate meer zelfbeschadigend gedrag dan de vrijwillige groep.
Wat betreft de behandeling: beide groepen kwamen gemiddeld hetzelfde gewicht aan en verschilden niet in ontslaggewicht, zij het dat de gedwongen groep gemiddeld wat langer opgenomen bleef.

Follow-up: de gemiddelde follow-up tijd van beide groepen was 5 ½ jaar. Er bleek een enorm verschil in het aantal patiënten dat inmiddels was overleden: 12,7% uit de gedwongen behandelde groep en 2,5% uit de vrijwillig behandelde groep.
In de discussie aan het eind van het artikel merken de auteurs op dat de therapeutische band met gedwongen opgenomen patiënten niet verschilde met die uit de vrijwillige groep.
(Naschrift:Dit is, in al zijn beperkingen, een belangwekkend onderzoek. Internationaal zijn hier nauwelijks andere onderzoeken te vermelden en helaas heb ik ze over Nederland nog nooit gezien. Wat in dit artikel node gemist wordt zijn cijfers over de nabehandeling: was die er en zo ja door wie werd dat gedaan (ervaren/niet ervaren therapeut)? En verder: ging men na behandeling alleen wonen of niet, in welke mate was er een sociaal netwerk, op welke termijn vond men al dan niet werk en dergelijke? Helaas wordt ook weinig of geen inzicht gegeven in motivatie van de staf om tot een dergelijk ingrijpen over te gaan. H van Agteren).

Opmerking : In de Nederlandse Richtlijn wordt op pag. 107 over deze publicatie opgemerkt: Uit twee onderzoeken blijken geen negatieve gevolgen van de gedwongen opname op het beloop van de anorexia nervosa. C Ramsay e.a., 1999; Watson e.a., 2000. RS.

115-04 A plea against compulsory treatment of anorexia patients, G. Rathner, Chapter 8 (pag. 179-215) uit het boek Treating Eating Disorders, Ethical, Legal and Personal Issues, Edited by W. Vandereycken and P.J.V. Beumont, ISBN 0 485 24013 0; 1998.

Iemand tegen zijn wil behandelen blijft een probleem. In Nederland ben ik drie maal betrokken geweest bij de behandeling van AN tegen de wil van de patiënt en haar familie. In al deze gevallen werd de beslissing genomen door een psychiater die ik in alle opzichten geheel incompetent achtte. Met de patiënten is het slecht afgelopen: twee zijn overleden en de derde schrijft haar nog steeds durende depressieve toestand toe aan de vernederende en verwerpelijke behandeling die zij gedwongen werd te ondergaan.

Hiermee wil ik niet zeggen dat gedwongen behandeling van AN-patiënten altijd is af te wijzen. Maar de psychiater die ertoe besluit moet wel aan een aantal eisen voldoen. Hij moet deskundig zijn op het gebied van eetstoornissen, hij moet er zeker van zijn dat de patiënt een behandeling krijgt in een gespecialiseerde kliniek en hij moet weten wat de bezwaren zijn tegen zijn gebruik van macht. Deze bezwaren worden in dit hoofdstuk van dit indrukwekkend goede boek (het wordt elders in dit nummer besproken door Liesbeth Libbers) behandeld uitvoerig besproken. RS
Opmerking: Dit artikel mocht niet in de Nederlandse Richtlijn worden genoemd 11-03-2006. RS

115-05 Compulsory treatment of anorexia patients, R. Griffiths and Janice Russell. Chapter 6 uit het boek Treating Eating Disorders, Ethical, Legal and Personal Issues, Edited by W. Vandereycken and P.J.V. Beumont, ISBN 0 485 24013 0; 1998.

Nog een hoofdstuk uit hetzelfde boek over hetzelfde onderwerp. Met de twee hiervoor besproken artikelen heeft men een zeer uitvoerig overzicht van de opvattingen die over dit onderwerp bestaan. RS

121-05 Involuntary Treatment of Eating Disorders, T.L. Watson, W.A. Bowers and A.E. Anderson, Am. J. Psychiatry 157:11, November 2000, p. 1806-1810.

De meningen over gedwongen behandeling van AN-patiënten lopen uiteen. Er is een onderzoek waaruit blijkt dat op korte termijn wel een gunstig resultaat wordt bereikt, maar na 5 jaar blijkt dat 12,7% van de gedwongen behandelde patiënten dood is tegen slechts 2,6% van de vrijwillig behandelde patiënten (Ramsay et al, zie Antenne 115 pag.30).

Men is nagegaan hoe het is afgelopen met 397 patiënten die in de periode van juli 1991 tot juni 1998 opgenomen zijn in een gespecialiseerde kliniek van de universiteit van Iowa. Van deze patiënten werden er 66 (16,6%) met een rechterlijke machtiging tegen hun wil opgenomen. Er waren sterke overeenkomsten tussen de beide groepen, alleen hadden de gedwongen patiënten meer opnames achter de rug. De auteurs stellen dat dit er op wijst dat zij minder vatbaar zijn voor therapie (na lezing van het hiervoor besproken artikel ligt een andere verklaring meer voor de hand RS).

Het voedingsprogramma was in beide groepen even effectief en de gewichtstoename was ook vergelijkbaar. De gedwongen patiënten bleven gemiddeld 17 dagen langer in de kliniek: 58 tegen 41 dagen. De conclusie is dat in een gespecialiseerde kliniek het weinig verschil maakt of een patiënt vrijwillig of gedwongen wordt opgenomen. Maar hoe het op de langere termijn met de patiënten is gegaan weten de auteurs niet. RS

Opmerking : In de Nederlandse Richtlijn wordt op pag. 107 over deze publicatie opgemerkt: Uit twee onderzoeken blijken geen negatieve gevolgen van de gedwongen opname op het beloop van de anorexia nervosa. C Ramsay e.a., 1999; Watson e.a., 2000. RS.

Antenne 125

Gedwongen opname en behandeling
Jan Wijnbergen

1. Inleiding
Gedwongen opname en behandeling is een onderwerp dat de laatste tijd in de politiek aan de orde is gekomen omdat blijkt dat er in de maatschappij veel mensen zijn waarvan gezegd wordt dat men die niet in een psychiatrisch ziekenhuis kan of mag opnemen. Een gevolg van de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen1 van 1992 (de wet BOPZ), gebaseerd op de rechten van de mens waardoor tussenkomst van de rechter bij gedwongen opname wordt geëist en het zelfbeschikkingsrecht: je moet gehoord en geïnformeerd worden. Deze wet verving de oude wet van 1884 die de instellingen veel vrijheden gaf zonder dat de patiënt of zijn omgeving daar invloed op had; “de instelling als bolwerk van het beter weten” (psychiater van de Hoofdakker). Men wil de wet BOPZ nu wijzigen wegens de problematiek van de op straat rondzwervende zorgmijders en de problemen die ontstaan als familie of politie in crisissituaties de GGZ belt, die vervolgens niet reageert omdat de wet dat niet zou toestaan2. Kennelijk levert die wet te weinig mogelijkheden om patiënten op te nemen; er zijn zelfs gevallen bekend dat opname in crisissituaties wordt geweigerd als men zichzelf voor (her)opname bij een instelling aanmeldt.

2. De Wet
De wet BOPZ vult de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) aan ten aanzien van wilsonbekwame mensen (niet echt gedefinieerd). Ze regelt de gedwongen opname die is gewettigd “als de stoornis de betrokkene gevaar doet veroorzaken en dat gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend”. De rechter neemt een beslissing voor gedwongen opname op grond van informatie van de behandelend psychiater en zo mogelijk van iemand uit de omgeving van de patiënt (ouder, vertrouwenspersoon). De patiënt krijgt een raadsman toegewezen. Het resultaat is de opname bij rechterlijke machtiging (RM). Gedwongen opname betekent niet dat een patiënt tot een behandeling of medicatie verplicht kan worden, zelfs al is dat met de patiënt overeengekomen.

De wet BOPZ geeft vervolgens ook regels voor een zorgvuldige behandeling na opname. Dat houdt onder meer in het maken van een behandelplan in overleg met de patiënt en als die daartoe niet in staat is, een vertrouwenspersoon die door patiënt daartoe is gemachtigd. Verzet de patiënt zich tegen de afgesproken behandeling dan kan die alleen afgedwongen worden indien er sprake is van ernstig gevaar voor zichzelf of anderen. Dat leidt tot de gedwongen behandeling, onderwerp van artikel 38 in de BOPZ. Bij psychosen zal dit zich voordoen als de patiënt door het lint gaat. Bij ernstige anorexia als het gewicht zover is gezakt dat het lichamelijk functioneren wordt aangetast. Een RM wordt zelden door de klinieken voor eetstoornissen aangevraagd. Sommigen zien zelfs gedwongen sondevoeding als de mislukking van de therapeut3, uitzonderingen daargelaten, een wat ongenuanceerde uitspraak.

Omdat de rechter er aan te pas komt is er ook een zitting waarbij de patiënt en zijn advocaat hun zegje mogen doen. Probleem is echter dat de patiënt gewoonlijk in die situatie nauwelijks in staat is tot een gesprek terwijl de advocaat veelal weinig bekend is met de ziekte. Dat geldt zeker voor dwangbehandeling bij anorexia. En de mening van de instellingsarts geeft dan de doorslag. Patiëntenverenigingen willen hierom dat elke patiënt een vertrouwenspersoon aanwijst die in moeilijke situaties zijn belang kan behartigen volgens een vooraf opgesteld crisisprotocol. Zo kan enigszins tegemoet gekomen worden aan het bezwaar dat de mening van de instellingsarts allesbepalend is: er is een tweede partij die meebeslist. Helaas kunnen instellingen daar nog moeilijk op inspelen omdat de autonomie van de patiënt, zelfs als hij onbekwaam tot handelen is, prevaleert boven het bestaan van een crisisprotocol omdat het idee nog niet wettelijk is geregeld.

3. Anorexia en RM
Een anorexiapatiënt waarvoor een gedwongen behandeling noodzakelijk wordt geacht, bevindt zich gewoonlijk al in een GGZ-instelling. Er zijn recente gevallen bekend waarbij de patiënt daar geïsoleerd werd en dus apart in een kamer of cel, soms vastgebonden op bed werd gevoed. De bekende bewegingsdwang wordt zo soms ook tegengegaan. Erg onmenselijk vooral als je bedenkt hoeveel angst, wanhoop en onzekerheid die patiënt ervaart. Een instelling gaat over tot dwangbehandeling, als men oordeelt dat er van acuut gevaar sprake is, alhoewel de criteria veelal gevoelsmatig zijn. De burgemeester geeft in dat geval op verzoek van de instelling een voorlopige machtiging voor gedwongen behandeling af hetgeen hij de inspectie meldt, die na enige tijd door de rechter in een RM wordt omgezet. Gewoonlijk verwijst een kliniek voor eetstoornissen de patiënt in acuut gevaar echter naar een algemeen ziekenhuis, waar dan op sondevoeding wordt overgegaan, soms gedwongen, een feit dat dan ook weer gemeld moet worden, soms op een aparte kamer. Het ontbreekt dan gewoonlijk aan de psychische begeleiding omdat de GGZ-instelling de zorg voor patiënt aan het ziekenhuis overlaat(!). Het eenvoudig op gewicht brengen kan evenwel zoals bekend later grote psychische problemen opleveren. Wel kan tenminste volgens objectieve criteria de mate van levensgevaar worden vastgesteld.

Bij een AN-patiënte heb ik meegemaakt dat men in de GGZ-instelling (in dit geval een eetkliniek!) gedwongen voeding en separatie noodzakelijk achtte omdat ze steeds verder achteruit ging. Dat terwijl de internist van het algemeen ziekenhuis waarmee men goede contacten had haar al enkele malen had terugverwezen omdat er geen levensgevaar was. De instellingsarts verzocht tenslotte om een RM voor gedwongen voeding in separatie omdat ”ze anders dood zou gaan”. De gevolgen? Een volledig gedemotiveerde wanhopige patiënt, een mislukte vervolgbehandeling in België en bij terugkomst, nadat de RM was ingetrokken, een overgang naar boulimisch gedrag en een zwaar trauma dat het maatschappelijk functioneren nu na twee jaar nog belemmert terwijl het gedrag voortgaande ontwrichting van het gezin veroorzaakt waarbij de moeder het vooral moet ontgelden.

Advies van Prof. Vandereycken uit België en conclusie verwoord door de adviescommissie van SABN en Sieders4: geen gedwongen voeding tenzij er aantoonbaar levensgevaar is volgens objectieve criteria die uitgebreid besproken moeten worden en zeker geen isolatie! Door de adviescommissie wordt ook benadrukt dat degene die de RM voor dwangvoeding aanvraagt ervaring met eetstoornissen moet hebben; dat er overleg is geweest met voor de patiënt betekenisvolle derden (die haar in gewone omstandigheden hebben gekend) en dat er continuïteit van behandeling is. Dus directe heropname in de instelling bij ontslag uit een ziekenhuis dan wel hervatting van het gewone therapieprogramma als men in de instelling gedwongen is gevoed. Dat laatste heeft de voorkeur van de adviescommissie als die instelling in staat is de patiënt in een crisissituatie op te vangen. De eetklinieken zijn hier echter niet op ingesteld. (Ze kunnen dus eigenlijk geen derde-lijn behandeling bieden omdat het crisisbed zoals de Ursula dat noemt alleen dient voor ‘stabilisatie van de patiënt’ en niet voor situaties van levensgevaar5, JW).

4. En als je niet wilt?
Gedwongen behandeling houdt in dat men je tot iets dwingt wat je niet wilt. Vandaar de voorwaarden in de wet BOPZ. Het recht op niet-behandeling. Dat levert in een aantal gevallen (onder meer bij schizofrenie) problemen op. Bij eetstoornissen is iets dergelijks aan de hand als men zich niet aan het behandelplan houdt, het ‘contract’ dat men in Nederland met de instelling sluit. De patiënt komt niet aan en ‘weigert’ dus zich te houden aan het behandelplan. Het gevolg is de time-out, een vinding die je vooral niet als straf maar als therapiemaatregel schijnt te moeten interpreteren. Sommige ex-patiënten ervaren het ook als een positieve maatregel, maar de patiënt loopt wel zonder enige zorgbegeleiding op straat, de zorg is voor hun omgeving. En wat is het vervolg als de time-out niet werkt? Volgens de WGBO die een aantal zaken regelt die de wet BOPZ open laat kan dan ontslag volgen, maar wel nadat eerst nazorg is geregeld hetgeen zelden het geval is.

Er zijn in de GGZ-instellingen veel soorten patiënten die voor hun eetstoornis hulp zoeken. Voor allen is de isoleercel beschikbaar heb ik geleerd. Dat is soms niet te vermijden en ik ken vanuit mijn deelname in het overleg binnen het Cliëntenplatform in Groningen mensen6 die het voor hen in een bepaalde toestand een noodzakelijke behandeling vinden. Enkelen zien het als beveiliging voor onheil dat ze kunnen aanrichten, anderen als een mogelijkheid tot rust te komen. De toepassing blijkt vooral omstreden bij angst en wanhoop en als er sprake is van te weinig humane begeleiding, door personeelsgebrek, gebrek aan invoelingsvermogen, voorlichting (symptomen, normen, tijdsduur) of wat je maar verder kunt bedenken. Wel is het een zeer ingrijpende fase die een levenslang trauma kan veroorzaken. Genoemde termen zijn: onmenselijk, straf, intimidatie, verkrachting.

Hiervoor bleek dat ook bij anorexia patiënten soms echte dwang wordt toegepast tot en met de isolatiecel. Potentieel al angstige mensen, die zichzelf onder het scherm van de anorexia staande willen houden totdat ze, omdat ze blijven afvallen in de gevarenzone komen. Wanhopig, geen uitzicht en balancerend tussen de angsten voor de anorexia dwingeland in hun hoofd en de hulpverlener! En dan alleen moeten eten. Je kunt je voorstellen dat die behandeling frustraties oplevert die niet bevorderend zijn voor het overwinnen van de stoornis, zie het besproken voorbeeld.
Een beslissing tot dwangbehandeling vereist daarom zorgvuldige overweging volgens de normen die hiervoor zijn genoemd. Te allen tijde is speciale aandacht en begeleiding tijdens de behandeling een absolute noodzaak, dus mijn inziens zeker geen maatregelen als isolatiecel of alleen eten.

5. De Politiek
Begin mei kwam werd een emotionele weinig informatieve mail verspreid: Actie!! Stop voorwaardelijke rechterlijke machtiging. Het bleek te gaan over het wijzigen van de wet BOPZ teneinde ambulante dwangbehandeling mogelijk te maken van mensen met psychische problemen. Ambulante behandeling met als stok achter de deur een RM is naar verwachting minder ingrijpend en afschrikwekkend dan een dwangopname. Zo wil men meer vat krijgen op overlastgevende zorgmijders met de bedoeling sociale teloorgang te voorkomen. Ook wil men dwangbehandeling zonder RM toestaan als de patiënt zichzelf heeft gemeld en door zijn ziekte op een moment een gevaar vormt. Hiertegenover staat nu nog het recht op niet-behandeling. Het voorstel vindt steun bij de vereniging Ypsilon (familieleden van mensen met schizofrenie of een psychose) omdat hulpverleners blijkbaar niet altijd mogen ingrijpen volgens de wet, alhoewel anderen het probleem meer als een probleem van ontbrekende nazorg en psycho-educatie (inzicht geven in de ziekteverschijnselen en gevolgen ervan) zien. De bezwaren hebben te maken met de vrees dat hulpverleners als cipier kunnen optreden, dus eenzijdig kunnen beslissen tot dwang, zolang de wet niet bevestigt dat een vertrouwenspersoon uit de omgeving van de patiënt invloed op beslissingen heeft.

Een Patiënt Vertrouwenspersoon (PVP’er, persoon met wie een patiënt in elke instelling zonder repercussies zijn problemen kan bespreken) sprak als zijn overtuiging uit dat er andere zaken moeten veranderen: meer aandacht voor persoon en dagbesteding, meer aandacht voor psycho-educatie en nadruk op de verplichting tot nazorg. Zijn advies: Wet BOPZ is voldoende want met goede begeleiding is 90% van de betrokkenen te overtuigen dat ze zich moeten laten helpen. Cliëntenorganisaties moeten vaker naar de rechter stappen als de instellingen bij opname, behandeling en nazorg in gebreke blijven. Naast de Wet BOPZ bestaan er rechterlijke uitspraken die de wet nuanceren waarbij ook latent gevaar (sociale teloorgang, buurtbewoners of ouders klagen) als reden voor een RM is geaccepteerd.

Het bestuur van SABN heeft op de oproep gereageerd door te stellen dat een rechterlijke machtiging tot dwangbehandeling bij eetstoornissen alleen in geval van levensgevaar gewenst is (als overtuigen niet werkt, zie noot 4) en dat bij beslissingen van de hulpverlening de inbreng van een door de patiënt aangewezen vertrouwenspersoon (ouder, partner) meer gewicht moet krijgen tegenover de dominantie van de hulpverlening.

Misschien moet SABN haar standpunt nog wat nuanceren door te bekijken of in geval van onbekwaamheid tot handelen of bij latent gevaar, hetgeen bij ernstige eetstoornissen niet ongewoon is, de mogelijkheid van dwang bij ambulante behandeling zinvol kan zijn. Omdat ambulante behandeling gewoonlijk minder ingrijpend en afschrikwekkend is kan misschien een opname (met dwangvoeding) vermeden worden. Wel onder de strikte voorwaarde dat een door de patiënt erkende vertrouwenspersoon tezamen met de hulpverlening en na uitgebreid overleg met de patiënt die beslissing neemt. Dat voorkomt de eenzijdige beslissingen van de hulpverlening van vóór de wet BOPZ en het ontwijken van maatregelen na de aanname van die wet waardoor de huidige problemen zijn ontstaan. Begin september komt er een voorstel van de PvdA fractie aan de tweede Kamer6.

6. Verantwoording
Voor dit stukje heb ik teksten gebruikt uit de wet BOPZ en mijn ervaringen genoemd met een zeventienjarige AN-patiënte. Met haar moeder is er nog steeds contact. Veel informatie is afkomstig van mensen die deelnemen in het Cliënten Platform Groningen. In 5 heb ik een nuancering van het SABN standpunt aan de orde gesteld betreffende ambulante behandeling waarbij de omgeving van de patiënt ook meer is ingeschakeld. In het volgende nummer van Antenne zal het rapport van de Adviescommissie worden opgenomen met een begeleidende tekst van Liesbeth Libbers. Ik hoop op reacties als men zaken onjuist vindt weergegeven of aan kan vullen.

Jan Wijnbergen (secretaris van het bestuur van SABN)

1 Wet van 29 oktober 1992 de vervanging van de wet uit 1884, staatsblad 1993-655; 1995-308;
   1997-510; 1997-660; 1998-430; 199-30, zie internet http://wettenbank.sdu.nl
2 Zie bijvoorbeeld het artikel: Machteloos thuis na psychose, Spits, 8 augustus 2001, pag.16
3 Sondevoeding, het wapen van de machteloze therapeut, Antenne 48 pag. 25-27, december 1988
4 Gedwongen Behandeling bij Eetstoornissen, Rapportage van de Adviescommissie SABN,
   Aanbiedingsbrief dd. 7 mei 2001
5 Reactie vanuit de Ursula, Tijs Bruna Antenne 122 pag. 7
6 Losgekoppeld, Egodocumenten van GGZ-cliënten onder redactie van Hetty Ligtenberg, Uitgeverij
   Passage Groningen, 2001, ISBN 90 5452 0817
7 Behandeling onder dwang eerder nodig, NRC, 15 augustus 2001

Dwangopname
Henk Kraaijenbrink

“Psychoten kwijnen weg in daklozenopvang” kopt Trouw van 16 augustus. “Psychiatrie heeft baat bij meer dwang” aldus Frans Leenders, directeur van GGZ Nederland in Trouw van 18 augustus.

Die dwang is toegestaan als mensen een gevaar zijn voor de samenleving (anderen) of voor zich zelf. Over dat laatste wil ik het hebben in relatie tot de psychiatrische eetstoornissen anorexia en boulimia nervosa. Dit zijn ziekten met de hoogste mortaliteit van alle psychische aandoeningen. Die mortaliteit heeft globaal drie oorzaken:

sterfte door systematische ondervoeding;
sterfte door hartstilstand (door gebrek aan kalium, een stof die de harstpier aanstuurt);
sterfte door zelfdoding omdat men het leven niet meer ziet zitten.

Wat doet de GGZ in relatie tot deze eetstoornis?
Soms wordt eetdwang nog toegepast, dit werkt meestal contraproductief en verergert de kwaal. Medicijnen voor behandeling zijn niet beschikbaar. In zogenaamde eetstoornisklinieken, waarvan er een kleine tien in Nederland zijn, wordt een menswaardiger behandeling gegeven. Je moet er echter wel binnen een half jaar genezen zijn. In een bijzonder geval mag dat uitlopen tot een jaar.
Er zijn er nogal wat die dat niet klaar spelen. Kom je niet aan volgens ‘de afspraak’ dan volgt vaak een zogenaamde time-out. Meiden (soms jongens) worden dan veelal gezien als onwilligen en niet als zieken die een kwaal hebben die juist het aankomen belet. Lukt dat aankomen nog niet na een time-out dan volgt ontslag uit de instelling. En dit terwijl een aantal:
- wél wil blijven;
- een gevaar is voor zichzelf.

Kennelijk geldt hier de wet BOPZ niet op grond van waarvan ze zouden kunnen blijven. Immers teruggeworpen zonder enige hulp moeten ze het zelf maar uitzoeken. Dat leidt in een aantal gevallen tot de dood.

Hier wreekt zich het productiecriterium. Psychiatrische instellingen moeten ook productie maken en dat wordt bij een snelle genezing wel gehaald, maar niet als mensen misschien enkele jaren begeleid moeten worden in een proces van vallen en opstaan dat jaren kan duren (de gemiddelde ziekteduur is zeven jaar!!!).
De slachtoffers kwijnen weg bij hun ouders, vrienden of in een eigen huis en zijn daardoor minder zichtbaar. Ook zullen ze het de politie doorgaans niet lastig maken.

Het maakt echter wel dat ik wat sceptisch ben over het verhaal van Frans Leenders. Immers, de GGZ stuurt in een aantal gevallen mensen weg op grond van aan hen te hoog gestelde eisen. Jonge mensen die een gevaar zijn voor zichzelf, maar wel zouden willen blijven voor behandeling.

Ik denk, op grond van wat ik de laatste tijd in relatie tot de BOPZ heb gelezen, dat de uitleg van deze wet wel erg eenzijdig is komen te liggen bij psychoten en de problemen van de samenleving.

Henk Kraaijenbrink

Antenne 126

Reactie 1 ‘Gedwongen opname en behandeling’ (Antenne 125)

Ik wil reageren op het artikel van Jan Wijnbergen over gedwongen opname en behandeling in het oktobernummer van Antenne. Eerst zal ik iets over mezelf vertellen: ik ben 26 jaar en heb al ruim zeven jaar anorexia. Ik heb verschillende opnames en behandelingen gehad, die helaas niet mochten baten. Ik wil nu geen opname want ik ben het even zat (misschien over een tijdje wel). Ik heb wel gesprekken bij de RIAGG.

Mijn behandelaar van de RIAGG vond mijn lichamelijke toestand slecht en besloot om rechtelijke machtiging (RM) aan te vragen. Ik heb inderdaad behoorlijk ondergewicht (37 kg, bij 1,71m), maar mijn bloed en hart zijn gewoon goed (blijkt na onderzoek). Ik was het er absoluut niet mee eens want ik begon net weer wat op te krabbelen: het eten ging beter en ik was wat minder depressief.

Toch moest ik van mijn behandelaar naar een psychiater, die na een kort gesprekje vond dat een RM inderdaad nodig was. In april dit jaar vond de rechtszitting plaats. Er werd een RM afgegeven voor 6 maanden. Ik moest meteen blijven op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis. Ik was totaal overdonderd, ik had niets meer in te brengen en werd (voor mijn gevoel) opgesloten. Ik moest 10 kilo aankomen voordat ik weer naar huis mocht. Daar zat ik dan tussen mensen met (zware) psychische aandoeningen. Ik hoorde daar absoluut niet!
Ik mocht drie keer 30 minuten per dag onder begeleiding naar buiten en voor de rest moest ik het zelf maar uitzoeken. Ik kon de afdeling niet af want alle deuren waren altijd op slot: ik voelde me net een gevangene.

Deze maatregel zette mij niet aan tot eten, integendeel….. het ging alleen maar slechter. Na twee maanden opsluiting, zagen de artsen ook in dat deze maatregel niet hielp. De artsen wisten niets over eetstoornissen en konden mij gewoon niet helpen. Ik mocht toen naar huis, maar wel onder de volgende voorwaarden:
    - ik mocht niet onder de 35 kg komen;
    - mijn bloed en mijn hart moesten regelmatig gecontroleerd worden;
    - ik moest mijn afspraken met mijn behandelaars nakomen.

Wanneer ik niet zou voldoen aan één of meer van deze voorwaarden, dan werd ik alsnog opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Tot op heden ben ik gelukkig nog steeds thuis.

Vorige week liep de machtiging af, maar er was een voortzetting aangevraagd. De rechter heeft gisteren inderdaad ingestemd met de voortzetting. Er is nu een RM afgegeven voor één jaar, maar het ontslag onder bovengenoemde voorwaarden blijft van kracht.

Ik word dus niet opgenomen tenzij het mis gaat. De artsen zien dit als veiligheid zodat ze kunnen ingrijpen als het nodig is. Ik begrijp het wel, maar het maakt me erg verdrietig. Een RM zie ik toch als bewijs van onkunde van mezelf en ik voel me gevangen. Elke keer weer die spanning bij bloedonderzoeken…
Naar mijn idee wordt mij mijn vrijheid en mijn leven afgepakt.

Dit was mijn verhaal in het kort. Ik heb het voor het eerst opgeschreven. Het valt me zwaar, maar ik ben blij dat ik het kwijt kan.

W.
__________________________

Reactie 2 ‘Gedwongen opname en behandeling’ (Antenne 125)

Ik heb mij lang tegen een gedwongen opname verzet. Op het laatst woog ik zo weinig dat ik geen keuze meer had. Als ik mij niet vrijwillig liet opnemen, dan zouden ze mij dwingen en dus stemde ik toe. Ik zou op een speciale afdeling voor AN-patiënten komen. Mijn moeder bracht mij er heen.
De deur ging achter mij op slot. Er stond met grote letters PAAZ-afdeling en dat hadden ze mij dus niet verteld. Ik kreeg te horen dat de opname een week of vier zou duren.

Ze brachten mij naar een klein kamertje, daar stond mijn bed. Mijn moeder ging weer naar huis en de deur ging even open en weer op achter haar op slot. We bespraken mijn behandelprogramma: 3 uur per dag op de afdeling, de rest van de dag mocht ik niet van mijn kamer. Ik mocht pas bezoek ontvangen als ik x kilo was aangekomen. Als ik nog 1 kilo afviel, dan zou ik sondevoeding krijgen.
Er was nog een meisje met anorexia. Zij was er al 4½ maand en ze zou nog 4 maanden blijven. Toen ik dat hoorde, raakte ik in paniek. Ik riep de verpleging en zei dat ze gelogen hadden en dat ik naar huis wilde. De verpleging antwoordde dat ze later wel even met de psychiater zou overleggen, maar ik was vastbesloten om weg te gaan en ging mijn koffers pakken. Toen kwam de psychiater en ik mocht niet weg.
De Riagg-crisisdienst werd gebeld en kwam. Ze gingen een IBS aanvragen. Vanaf dat moment stopte mijn behandeling. Ik mocht van mijn kamer (maar niet van de afdeling) en ik mocht gewoon bezoek krijgen. De sonde werd aangebracht: ik was helemaal hysterisch. Een persoon hield mij vast, terwijl iemand anders de sonde in bracht.
Dag en nacht kreeg ik sondevoeding en daarnaast moest ik 3x per dag eten en kreeg ik 2x per dag een calorierijke shake. Ik kreeg een onafhankelijke advocaat toegewezen. Drie dagen later kwam de rechter: ik had verloren en kreeg een IBS voor minstens 3 weken.

Inmiddels kwam ik mijn bed haast niet meer uit. Ik lag aan de sonde en was erg misselijk. Op een avond werd mijn buikpijn steeds erger. Ik belde iemand van de verpleging en ik riep om een dokter. De verpleging kwam, maar een dokter was volgens hen niet nodig. De hele nacht heb ik wakker gelegen van de pijn. Steeds belde ik naar de verpleging, maar die kwamen niet meer en lieten me gewoon liggen. ’s Morgens om half zes werd er van dienst gewisseld. Toen kwam er even iemand bij me kijken. Eindelijk zag diegene dat het ernst was. Er werd een internist van een andere afdeling bij gehaald. Toen ging alles heel snel. Ik werd in een rolstoel gezet en naar een andere afdeling gebracht. Ik moest een maagslang in… mijn maag kon het voedsel niet verteren en werd leeggepompt. Er kwam 6 kilo uit!
Daarna werd ik teruggereden naar mijn kamer, ik was helemaal op. Ik had nu nog alleen een infuus en ik mocht tien dagen niets eten. De eerste paar dagen was ik maar half op de wereld. Ik werd geholpen met wassen, schone kleding aandoen etc. Ik had een speciaal doorligmatras gekregen en werd ook steeds ingesmeerd omdat ik doorligplekken had.

Na een paar dagen moest ik zelf maar eens uit mijn bed komen om drinken te halen… en dat terwijl ik amper kon lopen. Met veel moeite ben ik mijn kamer uitgegaan. Op de gang zakte ik in elkaar en vervolgens werd ik weer in bed terug gelegd.
De internist kwam steeds even langs. De psychiater en de verpleging mochten niets meer doen zonder haar toestemming. Na tien dagen moest ik weer langzaam gaan eten. Eerst babyvoeding en dat werd heel langzaam opgebouwd. Van mij hoefde het inmiddels niet meer, ik wilde liever dood.
Anderhalve maand later en acht kilo zwaarder konden ze mij daar niet langer vasthouden en dus ging ik weer naar huis. Een paar weken later was ik alle bijgekomen kilo’s weer kwijt, maar… sinds ik uit het ziekenhuis kwam had ik last van vreetbuien en deze werden steeds erger.

Nu, inmiddels vier jaar later, weeg ik een aantal kilo meer dan het dubbele van toen. Ik heb nu boulimia nervosa, mijn darmen werken niet meer door de vele laxeermiddelen, ik leef geïsoleerd en ik haat mijn lijf.

Ik denk persoonlijk dat als ze op de PAAZ iets menselijker gehandeld hadden en wat meer gespecialiseerd waren geweest, dat het nooit zover met mij gekomen was.

Claudia

Antenne 126, december 2001

Gedwongen behandeling bij eetstoornissen

Het bestuur van SABN heeft het adviescollege (volgens artikel 13 van de statuten) gevraagd om advies uit te brengen over de vraag wat het standpunt van SABN kan zijn met betrekking tot de gedwongen behandeling van patiënten die leiden aan een eetstoornis. Genoemd college heeft op 7 mei 2001 daarover een advies uitgebracht dat door het bestuur is overgenomen. Dit standpunt wordt hieronder weergegeven.

Opmerking: Deze stellingname mocht, ondanks vele malen herhaald aandringen van de cliëntenvertegenwoordiging, niet in Nederlandse Richtlijn worden opgenomen, zelfs een verwijzing ernaar werd geweigerd. RS

Inleiding

Hoewel gedwongen behandeling bij eetstoornissen in Nederland weinig voorkomt lijkt het nuttig dat de patiëntenorganisatie Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa (SABN) nagaat wat daarvan de voor- en nadelen zijn, zodat in voorkomend geval een advies gegeven kan worden.

In de praktijk komt het probleem alleen aan de orde bij aan anorexia nervosa (AN) lijdende patiënten waar de situatie levensbedreigend wordt geacht of waarbij de omgeving de situatie niet aankan.

Gedurende het bestaan van SABN sinds 1978 is SABN slechts enkele malen in kennis gesteld van een gedwongen behandeling. In drie gevallen vond de behandeling ook tegen de wil van de omgeving plaats. In één geval (in 2000) was er geen sprake van een levensbedreigende situatie, maar vond opname plaats op verzoek van de ouders die het niet langer aan konden. In al deze gevallen hadden de betrokken psychiaters geen kennis van eetstoornissen.

Op de juridische achtergronden wordt hier niet in gegaan, die zijn voor Nederland beschreven door Mr. I. van Wijk1. Voor enkele andere landen is hierover informatie te vinden in publicaties van Legemaate2, Griffith3, Appelbaum4 en Dolan5.

Heeft behandeling in een kliniek zin?
Een gedwongen behandeling kan uiteraard slechts plaatsvinden in een kliniek. Dan rijst direct al de vraag of behandeling (vrijwillig of gedwongen) van een anorexiapatiënt in een kliniek zinvol is. De ervaring van meer dan 20 jaar die SABN met klinische opnamen heeft opgedaan, is dat een behandeling in een niet-gespecialiseerde kliniek zelden of nooit een gunstig resultaat heeft en bijna steeds resulteert in een verergering van de problematiek.

Dit negatieve resultaat is al in 1974 beschreven door Prof. Hilde Bruch6 in een artikel waarin zij haar ervaringen met operante conditioneringtechnieken beschrijft, de behandeling die in bijna alle niet-gespecialiseerde klinieken wordt toegepast.

In het rapport van de Gezondheidsraad7 dat in 1989 verscheen wordt gewezen op de tekorten in opleiding en ervaring van de hulpverleners en de nadelige gevolgen die dat voor de patiënten heeft. Ook in het eindrapport van de SEN8 wordt gewezen op de noodzaak van een specifieke deskundigheid bij de behandelaar.

Recentelijk is een onderzoek uitgevoerd naar de effecten van klinische behandeling op langere termijn (Gowers et al9). Men ging na hoe de toestand was van patiënten die wel en die niet opgenomen waren geweest, 2 tot 7 jaar na hun behandeling. Het bleek dat het met de niet-opgenomen patiënten in 62% van de gevallen goed ging terwijl dit percentage bij de opgenomen patiënten slechts 14,3% was. Enkele Amerikaanse deskundigen zijn niet verbaasd over de uitslag van dit onderzoek omdat, zo zeggen zij, behandeling de ziekte kan verergeren (Hsu), men patiënten vaak om de verkeerde reden in de verkeerde kliniek opneemt (Liebman) en omdat niemand weet welke behandeling effectief is (Neuhaus) (Delfino10). Niet aangegeven wordt welke behandeling de patiënten ondergingen. Het lijkt waarschijnlijk dat zij behandeld werden in niet-gespecialiseerde klinieken hetgeen de vaststelling van Bruch, de Gezondheidsraad en de SEN zou bevestigen.

Dat het met in een kliniek behandelde patiënten vaak slecht afloopt was al eerder gebleken uit een onderzoek dat is verricht onder patiënten die 20 jaar tevoren in de gespecialiseerde unit van het Maudsley ziekenhuis in Londen waren behandeld (Ratnasuriya et al11). Van de 40 daar behandelde patiënten bleek het na 20 jaar slechts met 4, dat is dus 10%, goed te gaan. Een samenvatting van het artikel is in Antenne gegeven12. Het gaat hier om een behandeling in een gespecialiseerde kliniek die sterk afwijkt van wat in Nederlandse gespecialiseerde klinieken gebruikelijk is en die door vertegenwoordigers van de Engelse patiëntenorganisatie als verwerpelijk wordt beschouwd.

Naar het effect twee jaar na behandeling in een Nederlandse gespecialiseerde kliniek is enkele jaren geleden een onderzoek gedaan, de resultaten zijn echter niet gepubliceerd.

Het effect van een gedwongen behandeling

Er is ook een onderzoek gedaan naar de toestand van 81 patiënten die meer dan 5 jaar tevoren een gedwongen behandeling in het Maudsley ziekenhuis in Londen hadden ondergaan (Ramsay et al13). De auteurs zijn tevreden over het effect op een enkel facet (gewichtstoename) op korte termijn. Hun toestand werd vergeleken met een gelijk aantal overeenkomstige patiënten die vrijwillig opgenomen waren geweest. Het aantal patiënten dat inmiddels was overleden was in de groep die gedwongen was opgenomen vijf maal zo groot als in de groep van de vrijwillig opgenomen patiënten.

Zoals uit een eerder onderzoek al was gebleken (zie de hiervoor genoemde publicatie van Ratnasuriya et al) zijn de resultaten van het Maudsley ziekenhuis in het algemeen buitengewoon teleurstellend. Gezien het feit dat ook het onderzoek van Gowers et al zeer sombere uitkomsten geeft, moet men wel concluderen dat opname in een kliniek die niet gespecialiseerd is of die wel gespecialiseerd is, maar waar men geen gebruik maakt van de hedendaagse inzichten, op zich niet aan te bevelen is en gedwongen opname al helemaal niet.

De literatuur
De meningen over de wenselijkheid van gedwongen opname die in de literatuur worden gegeven zijn verdeeld.

In Duitsland hielden in 1986 Lehmkuhl et al14 een pleidooi voor gedwongen behandeling, ook als de ouders van een jeugdige patiënt daar tegen zijn. De gevalsbeschrijvingen die zij geven zijn niet overtuigend omdat niet wordt aangegeven hoe het met de patiënten is afgelopen. Zij beschrijven als belangrijkste doel van de behandeling dat men van de “onvrijwillige” patiënt een “vrijwillige” maakt.

In Engeland tonen Tiller et al15 zich voorstanders. Zij begrijpen niet waar mensen zich zo druk over maken: de therapeut die ertoe overgaat doet dit uit compassie. De bezwaren die er tegen worden aangevoerd (slechter resultaat, meer suïcide en toegenomen kans op BN) zijn volgens de auteurs niet wetenschappelijk bewezen en worden geneutraliseerd door de patiënten die dankbaar zijn omdat zij menen dat door de dwang hun leven is gered.

Ondanks de slechte resultaten van vrijwillige en gedwongen behandeling in het Londense Maudsley ziekenhuis zijn het juist medewerkers van dit ziekenhuis die voorstanders zijn van gedwongen behandeling.

In een boek over ethische dilemma’s onder redactie van Vandereycken en Beumont16, wordt in hoofdstuk 6 (Compulsory treatment of anorexia patients) een pleidooi voor gedwongen behandeling gegeven door de Australische therapeuten Rosalyn Griffiths en Janice Russell. Hoewel zij een gedegen onderzoek naar het resultaat van gedwongen behandeling dringend noodzakelijk vinden zijn zij van mening dat het de plicht van de medicus is om de autonomie van de patiënt op te offeren indien er levensgevaar is. Zij merken op dat de medicus daarbij uitgaat van de verwachting dat gewichtstoename van de patiënt de kans op genezing bevordert.

In het boek neemt G. Rathner in hoofdstuk 8 (A plea against compulsory treatment of anorexia patients) een tegengesteld standpunt in. Hij bespreekt uitvoerig de literatuur en neemt stelling tegen de al te gemakkelijke tegenstellingen die voorstanders gebruiken:

Betrokkenheid bij de voorstanders versus verwaarlozing bij de tegenstanders.
Plichtvervulling bij de voorstanders versus plichtverzaking bij de tegenstanders.
Compassie bij de voorstanders versus onverschilligheid bij de tegenstanders.

Hij wijst er op dat de patiënt het slachtoffer kan worden van onjuiste opvattingen van de therapeut, zijn onmisbaarheid, zijn reddingsfantasieën en zijn almacht. Wat zich presenteert als compassie kan vermomd paternalisme zijn.

Tegen het argument van de voorstanders dat iatrogene effecten nooit wetenschappelijk zijn aangetoond stelt hij dat de voordelen van gedwongen behandeling ook nooit zijn aangetoond. Men mag de beslissing van een patiënt om niet behandeld te worden niet teniet doen met het argument dat er een kans is dat zij later dankbaar is voor de gedwongen behandeling. Wie dat argument gebruikt dient ook na te gaan hoeveel genezen patiënten dankbaar zijn dat zij zich niet aan een behandeling hebben onderworpen en hoeveel patiënten achteraf hun vrijwillige of gedwongen behandeling vervloeken.
Hij wijst er op dat behandelwijzen soms iatrogeen zijn. Ook zullen we moeten aanvaarden dat er patiënten zijn die met de huidige kennis niet te genezen zijn.

Verder wijst hij er op dat wij niet weten hoe het afloopt met die patiënten die een behandeling weigeren en niet gedwongen worden. Het kan een heel wijze beslissing zijn om zich niet te laten behandelen door een therapeut die geen ervaring met AN heeft.

Het gaat te ver om al zijn argumenten hier te geven. Hij vat zijn standpunt samen in een enkele zin: Het enige alternatief van gedwongen behandeling is “behandeling” en niets anders. Behandeling overeenkomstig de wensen van de patiënt en haar omgeving en volgens de stand van de wetenschap. Dat is moeilijk genoeg wanneer men geconfronteerd wordt met de griezelig magere patiënt en haar familie. Maar het is de enige weg om te voorkomen dat men verstrikt raakt in een escalatie van controle en de enige weg om medewerking van de patiënt en haar omgeving te krijgen.

Waar leiden de uiteenlopende opvattingen toe?

Vanuit het perspectief van de patiënt lijkt de opvatting van Rathner uiteraard sterk de voorkeur te verdienen. Opvallend is dat het probleem zich in goede gespecialiseerde klinieken nauwelijks voordoet. Het belangrijkste element in een goede therapie is dat men er in slaagt de patiënt te motiveren. In de goede klinieken besteedt men daar veel aandacht aan.

Het probleem is te vergelijken met gedwongen sondevoeding. De mate waarin men in een kliniek daarvan gebruik maakt is omgekeerd evenredig met de kwaliteit van de therapeuten. Uit de literatuur blijkt dat het toepassen van gedwongen sondevoeding in de vakwereld al heel lang wordt gezien als een mislukking van de therapeut17. In een voordracht die Vandereycken in maart 2001 hield meldde hij dat in de kliniek in Tienen de verpleegkundigen nauwelijks nog weten hoe zij een sonde moeten inbrengen.

Rathner wijst er op dat bij een ingrijpende beslissing als gedwongen behandeling een kosten/batenanalyse gemaakt zou moeten worden die niet te maken is. Men weet slechts dat de kans op succes bij een gedwongen behandeling gering is, men weet niet hoe groot de kans op schadelijke gevolgen is.

Ondanks deze onbekende grootheden doet men in de psychiatrie toch vaak voorspellingen die dan ook heel vaak onjuist zijn. Zelfs de uitspraak: “zonder ingrijpen kan alleen de dood het gevolg zijn” is vaak onjuist.

Wat Rathner betoogt is: het alternatief van gedwongen behandeling is “behandeling”. Dat kan zo verstaan worden dat “gedwongen behandeling” geen behandeling is.

Rathner meldt dat hem geen enkel geval bekend is waar de ouders bezwaar maakten tegen de gedwongen behandeling van hun kind. Het merkwaardige is dat bij de gevallen van gedwongen behandeling die SABN ter kennis kwamen bij meer dan de helft (namelijk 3) de familie ernstige bezwaren had. De beperkte ervaring die SABN in dit opzicht heeft is dat het vooral incompetente hulpverleners zijn die hun toevlucht nemen tot gedwongen behandeling.

Gedwongen behandeling nooit?
Uit het voorgaande blijkt wel dat er weinig houdbare argumenten in het voordeel van gedwongen behandeling zijn. Men zou dus verwachten dat de conclusie moet zijn dat gedwongen behandeling uit den boze is. Hoewel dat meestal juist is, zijn er situaties waarin gedwongen behandeling onvermijdbaar lijkt. Indien ertoe wordt overgegaan moet wel aan een aantal voorwaarden zijn voldaan.
Dit zijn overigens voorwaarden die ook auteurs die positief staan tegenover gedwongen behandeling onderschrijven:

Er moet sprake zijn van een levensbedreigende situatie die vastgesteld moet worden aan de hand van objectieve criteria zoals ECG, bloedbeeld en gewicht en waarbij de dreiging afgewend kan worden door een kortdurende somatische behandeling.
De patiënt moet ook na confrontatie met de hiervoor genoemde objectieve criteria en een serieuze motiveringspoging volharden in de weigering van een behandeling.
De onafhankelijke psychiater die de aanvragen tot IBS of RM doet moet over ervaring op het gebied van de behandeling van eetstoornissen beschikken of aantonen overleg te hebben gepleegd met een ervaren deskundige.
Behalve de patiënt moeten ook door haar genoemde significante anderen in haar omgeving uitvoerig geraadpleegd zijn.
De gedwongen behandeling moet plaats vinden in een kliniek die in staat is de patiënt in de crisissituatie op te vangen.
Er moet zekerheid zijn dat zodra de levensbedreigende situatie ten einde is overgegaan wordt op een deskundige behandeling van de eetproblematiek en dat de geboden therapie compleet is, dat wil zeggen ook datgene omvat wat als nazorg wordt aangeduid.

______________________________
1 Ineke van Wijk, Gedwongen opname en dwangbehandeling bij eetstoornissen, Antenne 99, juni 1997, p. 11- 14.
2 J. Legemaate, Involuntary Admission to a Psychiatric Hospital: Recent European Developments. European J Health Law 2; 1995, 15-32.
3 R.A. Griffiths et al, The use of guardianship legislation for anorexia nervosa: a report of 15 cases, Australian and New Zealand J Psychiatry 1997; 31: 525-531.
4 P.S. Appelbaum et al, Civil Commitment of the Anorexic patient, Gen. Hospital Psychiatry, 20, 1998, 225-230.
5 B. Dolan, Food refusal, forced feeding and the law of England and Wales, Hoofdstuk 7 uit het boek onder redactie van W. Vandereycken and P.J.V. Beumont, Treating Eating Disorders, Ethical, Legal and Personal Issues, ISBN 0485 24013 0, 1998, The Athlone Press, London 1998.
6 Hilde Bruch, Perils of Behavior Modification in Treatment of Anorexia nervosa, JAMA Dec. 9, 1974, p. 1419-1422.
7 Rapport van de Gezondheidraad over Anorexia Nervosa en Bulimia. 28-06-1989, samenvatting in Antenne 52, p. 18-29.
8 Eindrapport van Stuurgroep Eetstoornissen Nederland aangeboden aan het Ministerie van WVS, 19-11-1998.
9 S.G. Gowers et al: Impact of hospitalisation on the outcome of adolescent anorexia nervosa, Br J Psychiatry 2000, 176, p. 138-141.
10 T. Delfino, Hospitalization for anorexia can do more harm, than good, experts stress home-based interventions to improve common disorder; Antenne 120, december 2000, p. 28.
11 R.H. Ratnasuriya et al, Anorexia Nervosa: Outcome and prognostic factors after 20 years, Brit J Psychiatry (1991), 158, p. 495-502.
12 Antenne 66,december 1991, rubriek Gelezen 66-01.
13 R. Ramsay et al, Compulsory treatment in anorexia nervosa; Brit J Psychiatry, 175 (1999), p. 147-153, vermeld in Antenne 115 rubriek Gelezen 115-03.
14 G. Lehmkuhl et al, Wie freiwillig kann die Behandlung von jugendlichen Patienten mit Anorexia nervosa sein? Psychiat.Prax. 13 (1986) 236-241.
15 Jane Tiller, Ulrike Schmidt and Janet Treasure, Compulsory Treatment for AN: Compassion or Coercion, Br J Psychiatry (1993), 162, 679-690.
16 W. Vandereycken and P.J.V. Beumont, Treating Eating Disorders, Ethical, Legal and Personal Issues, ISBN 0485 24013 0, 1998, The Athlone Press, London 1998.
17 Sondevoeding, het wapen van de machteloze therapeut, ANtenne 48, december 1988, p. 25-27.

Antenne 135 .
135-08 Long-term survival of patients with anorexia nervosa: a population-based study in Rochester.
S.R. Korndörfer et al, Mayo Clinic Proceedings, 2003; 78: 278-284.

De auteurs wijzen er op dat AN een bijzonder ernstige ziekte is die deskundig behandeld moet worden. Te agressieve pogingen om de patiënt in gewicht te doen toekomen kunnen de oorzaak zijn van chronisch lijden.

Antenne 138, februari 2004

138-01 Een tijdschrift geheel gevuld met artikelen over onvrijwillige behandeling van AN-patiënten.

Het onderwerp “onvrijwillige behandeling van patiënten met anorexia nervosa” komt regelmatig aan de orde. Het bestuur van SABN heeft daarover zijn opvatting gepubliceerd in Antenne nr. 126 van december 2001. Deze stellingneming wordt u desgewenst gratis per e-mail toegezonden.
Een heel nummer van het tijdschrift International Journal of Law and Psychiatry is aan dit onderwerp gewijd.
Alle artikelen worden hieronder kort genoemd, zij kunnen per e-mail gratis worden besteld als pdf-bestand. RS

138-01 A ( 14 pagina’s ) Conceptual issues in theorising anorexia nervosa: Mere matters of semantics?
P. Beumont and T. Carney; Int J Law Psychiatry 26: 585-598

Over de verschillende betekenissen die juristen en medici aan woorden toekennen, in het bijzonder als het gaat om vragen of iemand competent is om redelijke beslissingen te nemen.

138-01 B ( 17 pagina’s ) Rethinking the anorexic body: How English law and psychiatry ‘think’.
K. Keywood; Int J Law Psychiatry 26:: 599-616

De klinische feiten die in het Engelse rechtssysteem gehanteerd worden vinden geen exacte parallel in de klinische literatuur over anorexia nervosa. Dit kan problemen geven bij een verzoek tot onvrijwillige opname van een AN-patiënt. (In de praktijk zijn in Engeland tot nu toe dergelijke verzoeken steeds door de rechters ingewilligd RS)

138-01 C ( 10 pagina’s ) Involuntary treatment of anorexia nervosa
Y. Melamed, R. Mester, J.Margolin and M. Kalian, Int J Law Psychiatry 26:617-626

Een pleidooi gehouden door Israëlische psychiaters om het wettelijk mogelijk te maken om AN-patiënten tegen hun wil te behandelen

138-01D ( 18 pagina’s ) Control and compulsory treatment in anorexia nervosa: The views of patients and parents
J.O.A. Tan, T. Hope, A. Stewart and R. Fitzapatrick, 2003, Int J Law Psychiatry 26: 627-645

Dit artikel is niet geschreven door ouders of patiënten maar het bevat delen van interviews met 10 AN-patiënten en 8 moeders van AN-patiënten waarin hen gevraagd wordt wat zij van gedwongen behandeling vinden.
138-01 E ( 28 pagina’s ) Institutional options in management of coercion in anorexia treatment: The antipodean experiment
T. Carney, D. Tait, D. Saunders, S. Touyz and P. Beumont, Int J Law Psychiatry 26: 647-675

Een heel uitvoerig en goed doorwrocht artikel waarin beslissingen van rechters in verschillende landen worden behandeld en waarin een pleidooi wordt gehouden voor ‘therapeutische jurisprudentie’. Dat het een verandering in de situatie zal veroorzaken is niet te verwachten. De materie is te ingewikkeld.

138-01 F ( 18 pagina’s ) End stage anorexia: Criteria for competence to refuse treatment
M. Gans and W.B. Gunn, Int J Law Psychiatry 26: 677-695

Na de verschillende opvattingen behandeld te hebben bespreken de auteurs een AN-patiënt die men niet weerhouden heeft om aan haar ziekte te overlijden. Haar hele lijdensgeschiedenis wordt beschreven inclusief de vele, soms dubieuze, behandelingen die zij heeft ondergaan.

138-01 G ( 10 pagina’s ) Competence to refuse treatment in anorexia nervosa
J. Tan, T. Hope and A. Stewart, Int J Law Psychiatry 26: 697-707

Tien AN-patiënten en zeven moeders werden ondervraagd om na te gaan in hoeverre patiënten in staat geacht moeten worden om zelf een beslissing te nemen over gedwongen behandeling. Voor mensen die weten wat AN is komt er weinig verrassends naar voren.

138-01 H (4 pagina’s ) Treatment coercion: Listening carefully to client and clinicians experiences
L.J. Surgenor, Int J Law Psychiatry 26: 709-712

De auteur wijst op de tegengestelde opvattingen die er onder hulpverleners bestaan over gedwongen behandeling. Door de ongelofelijke vooroordelen die velen van hen hebben over AN-patiënten komen zij vaak tot de verkeerde beslissing. Deskundige aandacht voor de patiënt en de mogelijkheden kunnen verkeerde beslissingen voorkomen.

138-01 I ( 5 pagina’s ) Fraudulent misrepresentations and eating disorder
P.E. O’Hagan, Int J Law Psychiatry 26: 713-717

Een rechtszaak waarin een AN-patiënte zich beklaagt. Zij heeft zich laten opnemen in een kliniek die gouden bergen beloofde ( psychologen, kunsttherapeuten en Chinese kruidenartsen ) maar waar geen enkele deskundige behandeling werd geboden. De nepkliniek wordt veroordeeld tot terugbetaling van een groot deel van het betaalde bedrag. Hier in Nederland kennen wij de gouden-bergen-belovers die zich met goud laten betalen helaas ook maar al te goed.

138-01 J ( 5 pagina’s ) Clinical decision analysis and anorexia nervosa
C.L Birmingham, Int J Law Psychiatry 26: 719-723

Het laatste artikel uit dit nummer geeft een methode om te berekenen of men een AN-patiënte tegen haar wil moet behandelen.
Alle argumenten voor of tegen gedwongen behandeling laten de allerbelangrijkste vraag buiten beschouwing: hoe groot is de kans dat de voorgestelde behandeling voordeel oplevert?
De auteur, leider van een grote gespecialiseerde kliniek in Canada, stelt een klinische besluitanalyse voor waarin betrokken worden: de kans om te overlijden, de kans om niet te genezen en de kans op genezing.
Hierbij is de deskundige verplicht zich uit te spreken over zijn schattingen van die kansen, over het nut van bepaalde interventies en over de kwaliteit van het te verwachten leven,

Hij geeft een voorbeeld van een patiënte waarvan hij die kansen schat:

	Zonder gedwongen opname:	Met gedwongen opname:
Kans op overlijden	15%	1%
Kans op geen verbetering	84%	97%
Kans op verbetering	1%	2%

Hij voert dan nog een paar bewerkingen uit waaruit blijkt dat er 51 punten vóór gedwongen opname zijn en 43 tegen, dus het besluit is dan vóór opname.

Ook deze wijze van beslissen heeft bezwaren, maar men kan dan tenminste argumenteren.

In het bovenstaande geval zou de advocaat voor de patiënte die niet opgenomen wil worden, kunnen wijzen op wat uit de literatuur bekend is:

Voor de keuze van slechts 1%voor de kans op overlijden na gedwongen opname, zou hij kunnen wijzen op: T.L. Watson et al, Am J Psychiatry,157 (11): 1806-1810 (besproken in Antenne 121-05) volgens welke het overlijdenspercentage na gedwongen opname 12,7% is.

Voor het percentage van 1% voor de kans op verbetering zonder opname zou hij kunnen wijzen op:
D.I. Ben-Tovim, Curr Opin Psychiatry 16(1) 2003: 65-69 (besproken in Antenne 134-03)
G. Di Pietro et al, Eating Weight Disord 2002, 7: 298-303 (besproken in Antenne 298-303)

Voor zijn keuze van het percentage van 15% voor de kans op overlijden zonder opname zou hij kunnen wijzen op:
S.R. Korndörfer et al, Mayo Clinic Proceedings, 2003, 78: 278-284 (besproken in Antenne 135-08)

Dit artikel van Birmingham lijkt mij, voor hen die met dit probleem in aanraking komen, het meest geschikt: het is niet te lang, goed te begrijpen en het geeft enig houvast, niet alleen voor de advocaat, maar ook voor de arts die door bezorgde ouders onder druk gezet wordt een gedwongen opname te bewerkstelligen RS

17-04-2005
Het volgende commentaar werd door het bestuur van SABN als commentaar op de conceptrichtlijn op 17-04-2005 ingestuurd. Het totale commentaar besloeg 58 pagina’s. Het werd bijna geheel door de redactiecommissie zonder commentaar ter zijde gelegd. Dat lot trof ook onderstaand commentaar.
De uiteindelijke richtlijn is, mede daarom, niet door het bestuur van SABN geautoriseerd.

MULTIDICIPLINAUIRE RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN EETSTOORNISSEN 2005
Commentaar op de conceptversie van Stichting Anorexia Nervosa en Boulimia Nervosa (SABN).
Onderwerp: Dwang
Plaats in het concept: pag. 96-99
Categorie: A1

Opmerking 1. Onder § 4.4.6.1 staat als kopje “Wetenschappelijk bewijs”, maar wat volgt heeft daar niets mee te maken.

Opmerking 2. Een vertegenwoordiger van SABN in de werkgroep heeft zes maal (de eerste maal op 04-11-2002 ) de aandacht van de werkgroep gevraagd voor het onderwerp “Gedwongen behandeling” waarbij steeds weer de gepubliceerde en beargumenteerde standpuntbepaling van het bestuur van SABN werd bijgevoegd. Daar is geen enkele reactie op gekomen.

Deze standpuntbepaling had zonder meer, of eventueel met geringe wijzigingen, overgenomen kunnen worden.
Het onderwerp kwam pas op 02-07-2004 aan de orde en een lid van de werkgroep nam op zich een stuk over dwang te schrijven.

In de conceptversie wordt niet alleen de standpuntbepaling van het SABN-bestuur niet besproken of zelfs maar genoemd, maar voor de cliënten belangrijke artikelen blijven buiten beschouwing en publicaties worden op een onaanvaardbare wijze besproken.
Zo blijft onvermeld een buitengewoon belangrijke beschouwing van Rathner die stelling neemt tegen gedwongen behandeling. Rathner stelt onder meer dat de kans op succes bij een gedwongen behandeling gering is, terwijl men niet weet hoe groot de kans op schadelijke gevolgen is. Ook wijst hij er op dat behandelaars vaak ten onrechte stellen dat zonder ingrijpen alleen de dood het gevolg kan zijn.
De weergave van de publicatie van Ramsay dat geen negatieve gevolgen beschreven worden is ronduit misleidend. De auteurs zijn tevreden over slechts één aspect : de gewichtstoename. De patiënten werden vergeleken met een gelijk aantal overeenkomstige patiënten die vrijwillig behandeld waren. Het aantal patiënten dat na vijf jaar overleden was, bleek in de gedwongen behandelde groep vijf maal zo groot als in de vrijwillig behandelde groep.
De bespreking van het artikel van Watson et al (2000) is al even tendentieus. Nadrukkelijk zeggen de auteurs ”This study does not resolve important philosophical, legal, or moral issues of whether any person should be involuntarily committed for treatment of psychiatric disorder. En even nadrukkelijk zeggen zij dat hun studie alleen maar iets zegt over de korte termijn, zij wijzen daarbij op de publicatie van Ramsay (1999) waaruit volgens hen blijkt dat “the long-term outcome is more problematic for the involuntary patients” wat wel een eufemisme mag heten bij vijf maal zo veel doden binnen vijf jaar.
De laatste conclusie op pag. 98 is gebaseerd op de publicaties van Ramsay en Watson. Het stuk lijkt geschreven door iemand die, hoe dan ook, de gedwongen behandeling aanvaardbaar wil maken. Dat blijkt uit de keuze van de literatuur en uit de wijze waarop deze selectief gekozen literatuur wordt geïnterpreteerd.
In de literatuurlijst wordt als laatste het themanummer over gedwongen behandeling genoemd. Aangenomen mag worden dat van de inhoud daarvan door de auteur(s) geen kennis is genomen want in de tekst wordt er niet naar verwezen, op zichzelf een ernstige tekortkoming voor een richtlijn die voor wetenschappelijk moet doorgaan. Nog erger is dat geen melding wordt gemaakt van een hoogst belangrijke publicatie in dit themanummer, die van Birmingham. Birmingham weet hoe moeilijk beslissingen in dit opzicht zijn en hij biedt de behandelaar een beslissingsboom aan waarmee de beslissing op meer verantwoorde wijze genomen kan worden op een wijze die ook door de patiënt en haar omgeving, haar advocaat en de rechter begrepen en gebruikt kan worden.

De passage (pag. 99 regel 16-11) waarin de zaak belicht wordt vanuit het cliëntenperspectief, dient vervangen te worden door:

Vanuit het cliëntenperspectief worden gedwongen opname en behandeling als zeer ongewenst beschouwd. Zij mogen alleen als laatste redmiddel worden toegepast en dan nog alleen als de behandeling wordt uitgevoerd onder toezicht van een in de behandeling van eetstoornissen gespecialiseerde deskundige.

Het bestuur van SABN heeft hierover in 2001 advies gevraagd aan zijn adviescollege. Het gemotiveerde advies is door het bestuur van SABN (2001) overgenomen en gepubliceerd. Dat advies komt in hoofdzaak overeen met wat gezegd wordt in NICE (2004). Omdat gedwongen opname vaak gepaard gaat met gedwongen behandeling, zoals sondevoeding, zijn de waarschuwingen die daarover in NICE (2004) zijn opgenomen ook van groot belang.

Zij die met deze problematiek te maken krijgen dienen in ieder geval kennis te nemen van een publicatie van Rathner (1998) waarin hij stelling neemt tegen de toepassing van gedwongen behandeling.
Daar de meningen over de noodzaak en de gevolgen van gedwongen behandeling sterk uiteenlopen is het in voorkomend geval noodzakelijk gebruik te maken van een beslissingsanalyse zoals voorgesteld door Birmingham (2003). De patiënt en die haar bijstaan moeten op deze publicatie gewezen worden.

Om deze analyse goed te kunnen uitvoeren is het noodzakelijk ook kennis te nemen van de resultaten van gedwongen behandeling zoals die beschreven zijn in de reeds genoemde publicatie van Ramsay et al (1999) waaruit blijkt dat na vijf jaar het aantal overledenen na gedwongen opname 12,7% was, terwijl dat percentage bij vrijwillig opgenomen vergelijkbare patiënten in de zelfde kliniek 2,6% was.

Voor de kansen op overleving zonder opname of behandeling die men bij deze analyse moet kiezen zijn drie publicaties van belang:
Gowers et al (2000) tonen aan dat het opnemen van een patiënt de belangrijkste voorspeller is van een slechte uitkomst.
Ben Tovim (2003) toont aan dat het gunstige effect van een behandeling twijfelachtig is.
Het zelfde wordt aangetoond door Di Pietro (2002).
Voor de kans op overlijden die men bij de analyse van Birmingham (2003) moet invoeren, is ook van belang de publicatie van Korndörfer et al (2003).
Deze auteurs wijzen er op dat te agressieve pogingen om de patiënt in gewicht te doen toenemen de oorzaak van chronisch lijden kunnen zijn.

Alléén in sommige levensbedreigende situaties is gedwongen behandeling acceptabel. Voorwaarde is dan dat de beslissing daarover genomen wordt door een psychiater die gespecialiseerd is in de behandeling van eetstoornissen en dat de behandeling wordt uitgevoerd door hulpverleners die ook aan die eis voldoen.
Een hulpverlener die meent het initiatief tot een gedwongen behandeling te moeten nemen en niet over de relevante literatuur beschikt kan die op zeer korte termijn bij de patiëntenorganisatie SABN verkrijgen.

Literatuur:
Bestuur SABN, (2001), Gedwongen behandeling bij eetstoornissen, Antenne 126 (2001):12-15.

NICE-richtlijn (2004) (The British Guideline) gedwongen behandeling: § 6.4.9; § 6.5.7 en § 6.5.7.3

NICE richtlijn (2004) sondevoeding § 4.4.4.9, § 4.4.4.10, § 4.4.4.11, § 6.4.13.5, § 6.4.13.6 en § 6.4.13.7

Rathner, G., (1998), A plea against compulsory treatment of anorexia patients, Chapter 8 in Vandereycken W. & Beumont, P.J.V. Treating eating disorders, ethical, legal and personal issues, ISBN 0485 24013 0, The Athlone Press, London.

Birmingham, C.L., ( 2003), Clinical decision analysis and anorexia nervosa, Int J Law Psychiatry 26: 719-723.

Ramsay, R.R. et al, (1999) Compulsory treatment in anorexia: short-term benefits and long term mortality, Br J Psychiatry 175, 147-153.

Gowers.S.G. et al (2000) Impact of hospitalisation on the outcome of adolescent anorexia nervosa, Br. J. Psychiatry 176, 138-141

Ben Tovim, D.I. (2003), Eating Disorders: Outcome, Prevention and Treatment of Eating Disorders, Curr Opin Psychiatry 16: 65-69.

Di Pietro, G. et al, (2002) What happens to eating disorder outpatients who withdrew from therapy? Eating Weight Disord 7: 298-303..

Korndörfer, S.R. et al (2003), Long-term Survival of Patients With Anorexia Nervosa: A Population-Based Study in Rochester. Mayo Clin Proc 78: 278-248.

Antenne 149 december 2005

Walter Vandereycken: Dwing nooit een anorexiapatiënt: haar motivatie bepaalt het verloop van de therapie
Wat vindt u van sondevoeding voor AN-patiënten?

Als levensreddende ingreep is het soms heel even goed. Verder vind ik het vreselijk… ..die schrijnende verhalen over hoe snel hulpverleners ertoe overgaan, op afdelingen van inwendige en kindergeneeskunde bijvoorbeeld. Vaak zegt het meer over de onmacht van het team en over hun gebrek aan ervaring dan over de patiënte, die het werkelijk als een verkrachting kan ervaren.

Antenne 150 februari 2006

Uit standpuntbepaling bestuur om de Nederlandse richtlijn niet te autoriseren.

Dat was niet erg bevredigend want er was meer dat in de loop van de tijd als belangrijk commentaar van de SABN-leesgroep zonder argumentatie terzijde was geschoven. En dat zou mogelijk tot inzichten en daarop gebaseerde behandelingen kunnen leiden die op grond van de ervaringen van patiënten, maar ook op grond van meningen verwoord in de Engelse, Australische of Amerikaanse richtlijnen eetstoornissen, als ongewenst worden beschouwd (bijvoorbeeld bij onderwerpen als crisisinterventie, sondevoeding en dwang).